ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

หัวหน้าหน่วยนรีเวชทางเดินปัสสาวะและอุ้งเชิงกราน

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์เชียงใหม่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

รหัสเอกสาร SD-HA-IMC-103-R-00

อนุมัติวันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2559

เรื่องที่คุณผู้หญิงควรรู้เมื่อมดลูกมีปัญหา

  1. การผ่าตัดมดลูก คืออะไร ?

  2. ภาวะใดบ้างที่คุณอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดมดลูก ?

  3. หากคุณจะได้รับการผ่าตัดมดลูก ควรพิจารณาถึงเรื่องใดบ้าง ?

  4. การผ่าตัดมดลูกนั้นสามารถทำได้ผ่านทางไหนบ้าง ?

  5. การผ่าตัดมดลูกมีกี่แบบ ?

  6. หลังผ่าตัดมดลูกแล้วคุณจะเกิดภาวะวัยทองและต้องรับประทานฮอร์โมนหรือไม่ ?

  7. การผ่าตัดมดลูกมีภาวะแทรกซ้อนอะไรเกิดขึ้นได้บ้าง ?

  1. การผ่าตัดมดลูก คืออะไร ?

        การผ่าตัดมดลูก คือ การตัดเอามดลูกออกจากร่างกายของผู้ป่วยสตรี โดยไม่รวมปีกมดลูก ซึ่งประกอบด้วยรังไข่และท่อนำไข่ (รูปที่ 1) ฉะนั้น สตรีที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกจะไม่มีประจำเดือน และไม่สามารถตั้งครรภ์มีบุตรได้อีกต่อไป แต่ร่างกายจะยังคงมีฮอร์โมนเพศตราบเท่าที่รังไข่ยังทำหน้าที่ตามปกติ ยกเว้นแต่การผ่าตัดมดลูกนั้นจำเป็นต้องตัดรังไข่ออกไปด้วยตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ สตรีผู้นั้นจึงไม่มีฮอร์โมนเพศอีกต่อไป เช่นในสตรีวัยทองที่หมดประจำเดือนแล้ว

 2. ภาวะใดบ้างที่คุณอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดมดลูก ?

        ภาวะที่คุณอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดมดลูกเพื่อแก้ไขปัญหา ซึ่งแพทย์จะเรียกว่าข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก มีดังต่อไปนี้

    - เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก

    - เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

    - อวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนหรือยื่นย้อย

    - เลือดออกผิดปกติจากมดลูก

    - มะเร็งของอวัยวะสืบพันธ์สตรี เช่น มะเร็งปากมดลูก ตัวมดลูก หรือรังไข่ เป็นต้น

    - ภาวะฝีหนองในอุ้งเชิงกราน

  3. หากคุณได้รับการผ่าตัดมดลูก ควรพิจารณาถึงเรื่องใดบ้าง ?

        นอกจากโรคมะเร็งแล้ว โดยทั่วไปโรคทางนรีเวชที่รักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกอาจสามารถรักษาได้ด้วยวิธีอื่นๆ คุณจึงควรปรึกษาถึงทางเลือกในการรักษาต่างๆ กับแพทย์ผู้ดูแลก่อนที่จะเลือกวิธีผ่าตัดมดลูก นอกจากนั้นแล้ว แพทย์จะทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจภายใน ตลอดจนให้คำปรึกษาและข้อมูลในเรื่องต่างๆ ที่สำคัญก่อนตัดสินใจวางแผนผ่าตัด ได้แก่

    - ประวัติทางด้านสุขภาพของคุณ เพราะว่าโรคประจำตัวบางโรค อาจมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเลือกวิธีผ่าตัดและการระงับความรู้สึก

    - ข้อดีข้อเสียของการผ่าตัดทางหน้าท้อง (ผ่านแผลเปิดขนาดใหญ่หรือผ่านกล้องหรือผ่านกล้องโดยในหุ่นยนต์) และทางช่องคลอด

    - ผลกระทบที่อาจเกิดหลังผ่าตัดของการผ่าตัดมดลูกแบบต่างๆ

        คุณจะได้รับการเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์ต่างๆ เช่น เอ็กซเรย์ทรวงอก คลื่นเสียงความถี่สูง CT scan หรือ MRI  เป็นต้น  เพื่อประเมินสภาวะของร่างกายและแก้ไขความผิดปกติที่มีอยู่ก่อนผ่าตัด เช่น ภาวะซีด การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น

4. การผ่าตัดมดลูกนั้นสามารถทำได้ผ่านทางไหนบ้าง ?

การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hysterectomy)

      คุณจะได้รับการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องคลอด ปัจจุบันถือเป็นทางเลือกที่แนะนำให้พิจารณาเป็นลำดับแรก เพราะว่าไม่มีแผลหน้าท้อง เจ็บปวดน้อย ระยะพักฟื้นสั้น และมีไข้หลังผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านทางแผลเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดเหมาะสำหรับผู้ที่มีมดลูกหย่อนและมีขนาดไม่โตมากนัก แต่ไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่ไม่มีมดลูกหย่อน หรือมีเนื้องอกขนาดใหญ่ หรือมีพังผืดในอุ้งเชิงกราน หรือมีพยาธิสภาพที่ปีกมดลูกร่วม หรือกระดูกอุ้งเชิงการแคบและช่องคลอดด้านบนแคบ เพราะอาจทำให้ผ่าตัดยาก และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น (กรุณาอ่านบทความเรื่อง "การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดในสตรีที่มีอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน"  หากต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติม)

การผ่าตัดมดลูกผ่านแผลเปิดหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

      เป็นการผ่าตัดที่ทำกันมานานดั้งเดิม คุณจะได้รับการผ่าตัดมดลูกผ่านทางแผลหน้าท้องขนาดใหญ่บริเวณหน้าท้องในแนวนอนหรือแนวตั้ง ขึ้นกับโรคที่เป็นและชนิดของการผ่าตัด โดยทั่วไปขนาดแผลยาว 10 -15 ซม. สามารถผ่าตัดมดลูกเพื่อรักษาผู้ป่วยทุกประเภท ทั้งที่เป็นโรคที่ไม่ใช่มะเร็งและโรคมะเร็ง  อย่างไรก็ดี เนื่องจากแผลมีขนาดใหญ่จึงเจ็บแผลมากกว่า ระยะพักฟื้นนานกว่า การเสียเลือดมากกว่า และบาดแผลติดเชื้อสูงกว่า จึงพิจารณาเลือกทางนี้เมื่อไม่สามารถผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดและผ่านกล้องส่องช่องท้องได้

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้อง (Laparoscopic hysterectomy)

     มักเรียกกันในชื่อสั้นๆ ว่า การผ่าตัดผ่านกล้อง คุณจะได้รับการผ่าตัดมดลูกผ่านทางแผลเล็กๆ บริเวณหน้าท้อง โดยทั่วไปมี 3 - 4 แผล ได้แก่ แผลบริเวณสะดือ กลางท้องน้อยเหนือหัวหน่าวและข้างท้องน้อยทั้งสองด้าน แพทย์ทำการผ่าตัดโดยใส่แก็สเข้าไปในช่องท้องเพื่อให้ท้องป่องออก จนมีพื้นที่เพียงพอต่อการสอดเครื่องมือผ่านแผลเล็กๆ เข้าไปผ่าตัดได้ ทำให้ผู้ป่วยมีความเจ็บปวดน้อย ระยะพักฟื้นสั้น เสียเลือดน้อยกว่า และสามารถกลับไปดำเนินชีวิตตามปกติได้เร็วกว่าการผ่าตัดเปิดแผลหน้าท้อง ปัจจุบันแนะนำให้เลือกการผ่าตัดผ่านกล้องในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ 

        นอกจากนี้ การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง ยังสามารถทำผ่านทางช่องคลอดโดยไม่ต้องมีแผลที่สะดืออีกต่อไป หลังผ่าตัดจึงไม่มีแผลใดๆที่หน้าท้อง อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจำกัดอยู่ในรายที่มีมดลูกขนาดใหญ่หรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน โปรดอภิปรายข้อดีข้อเสียของการผ่าตัดวิธีนี้กับแพทย์ผู้ดูแลคุณ 

        การผ่าตัดผ่านกล้องยังพัฒนาต่อไปจนสามารถลดจำนวนแผลผ่าตัดลงเหลือแผลผ่าตัดตำแหน่งเดียวที่สะดือ ซึ่งเมื่อแผลหายทำให้มองไม่เห็นแผลเป็นหลังผ่าตัด (กรุณาอ่านบทความเรื่อง “ก้าวใหม่ของการรักษาโรคทางนรีเวช: การผ่าตัดแบบไร้แผล”  หากต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติม)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องโดยใช้หุ่นยนต์

      เป็นการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเช่นกัน โดยผ่านแผลผ่าตัดเล็กๆ ที่หน้าท้อง อาศัยเทคโนโลยีของการมองเห็นผ่านกล้องที่ให้ภาพแบบสามมิติและมีความคมชัดระดับ HD หรือ High-Definition ร่วมกับการที่แพทย์สามารถควบคุมเครื่องมือผ่าตัด ซึ่งทำงานได้คล้ายมือของมนุษย์ได้อย่างแม่นยำผ่านแขนกลของหุ่นยนต์ จึงสามารถทำการผ่าตัดที่ซับซ้อนและยากๆ เมื่อผ่าตัดผ่านกล้องแบบทั่วไปให้กลายเป็นเรื่องง่าย ทำให้ระยะเวลาผ่าตัดสั้นลงและเสียเลือดน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านกล้องแบบทั่วไป อย่างไรก็ตามมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นมากกว่าการผ่าตัดทางอื่นๆ จึงพิจารณาเลือกใช้ในรายที่การผ่าตัดซับซ้อน เช่น ผ่าตัดแขวนช่องคลอดหรือมดลูกในผู้ป่วยที่มีอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน การผ่าตัดมะเร็งมดลูกหรือปากมดลูก เป็นต้น (กรุณาอ่านบทความเรื่อง “การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชโดยใช้หุ่นยนต์” หากต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติม)

  5. การผ่าตัดมดลูกมีกี่แบบ ?

การผ่าตัดมดลูกออกทั้งหมด (total hysterectomy)

         มดลูกนั้นแบ่งออกเป็นสองส่วน ประกอบด้วยปากมดลูกและตัวมดลูก (รูปที่ 1) การผ่าตัดมดลูกทั้งหมดออก คือการผ่าตัดเอาทั้งปากมดลูกและตัวมดลูกออกทั้งหมด หลังเอามดลูกออกมาแล้วจึงเย็บแผลด้านในช่องคลอดผ่าตัดเข้าหากัน ทำให้ช่องคลอดหลังผ่าตัดมีลักษณะเป็นช่องตัน โดยไม่มีปากมดลูกเหลืออยู่ (รูปที่ 2 ก) ความลึกของช่องคลอดจะสั้นลงกว่าเดิมไม่มากก็น้อยขึ้นกับโรคที่เป็นนั้นจำเป็นต้องตัดช่องคลอดส่วนออกมากน้อยเพียงใด การผ่าตัดมดลูกทั้งหมดนี้เป็นแบบที่นิยมแพร่หลายที่สุดในประเทศไทย ซึ่งสามารถทำได้ผ่านทางช่องคลอดผ่านแผลเปิดหน้าท้องผ่านกล้องหรือผ่านกล้องโดยใช้หุ่นยนต์

การผ่าตัดมดลูกเฉพาะตัวมดลูกออกโดยไม่ตัดปากมดลูก (subtotal hysterectomy)

     บทความนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการผ่าตัดมดลูกเท่านั้น การเลือกที่จะผ่าตัดมดลูกหรือไม่ รวมทั้งเลือกว่าจะผ่าตัดมดลูกทางไหน แบบใดที่เหมาะสมนั้น ขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น รอยโรคจำกัดอยู่ในมดลูกหรือออกนอกมดลูก ขนาดของมดลูก ประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง โรคประจำตัว สุขภาพโดยรวม และค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยแต่ละคน ตลอดจนทักษะความชำนาญของแพทย์แต่ละคน และความพร้อมของแต่ละโรงพยาบาล ซึ่งแตกต่างกัน คุณควรซักถามและปรึกษาแพทย์ให้แน่ใจก่อนที่จะตัดสินใจว่าผ่าตัดมดลูกหรือไม่ และเลือกผ่าทางไหน แบบใดที่เหมาะกับตัวคุณเอง

     การผ่าตัดแบบนี้ตัดเอาตัวมดลูกที่เป็นโรคซึ่งเป็นส่วนที่อยู่เหนือปากมดลูกออกไป และอนุรักษ์ปากมดลูกที่ปกติไว้ โดยทั่วไปไม่มีแผลในช่องคลอด ฉะนั้นหลังผ่าตัดช่องคลอดจึงยังคงเหมือนเดิม (รูปที่ 2 ง) การผ่าตัดแบบนี้ไม่สามารถทำผ่านช่องคลอดได้ ต้องทำผ่านแผลเปิดหน้าท้องผ่านกล้องหรือผ่านกล้องโดยใช้หุ่นยนต์ แล้วนำชิ้นเนื้อตัวมดลูกออกมาจากช่องท้องโดยผ่านแผลเปิดหน้าท้อง หรือใช้เครื่องมือปั่นชิ้นเนื้อให้ลดขนาดลงเป็นชิ้นเล็กๆ แล้วนำออกทางแผลเล็กๆ ที่หน้าท้อง หรือผ่านแผลเปิดในช่องคลอดก็ได้ ข้อห้ามของการผ่าตัดแบบนี้ คือ ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง การผ่าตัดนี้มีข้อดี คือ เวลาที่ใช้ผ่าตัดสั้นกว่า และเสียเลือดน้อยกว่า และโอกาสเสี่ยงต่อการบาดเจ็บอวัยวะของระบบทางเดินปัสสาวะน้อยกว่า ในทางทฤษฎีเชื่อว่าการผ่าตัดโดยเหลือปากมดลูกไว้ไม่รบกวนต่อกายวิภาคและเส้นประสาทบริเวณปากมดลูก จึงไม่ส่งผลลบต่อด้านความพึงพอใจทางเพศ (sexual satisfaction) แม้ว่าการศึกษาในปัจจุบันไม่ยืนยันชัดเจน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและภาพลักษณ์ทางกาย (body image) หลังผ่าตัดดีกว่า อาจเป็นเพราะรู้สึกว่ายังคงมีปากมดลูกเหลืออยู่ ข้อเสียที่สำคัญ คือ การที่ปากมดลูกยังมีอยู่ จึงมีความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งของปากมดลูกเช่นสตรีทั่วไป ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบนี้จึงควรเข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกประจำปีตามปกติ

การผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (radical hysterectomy)  

     เป็นการผ่าตัดมดลูกทั้งหมดอย่างมาก คือ ตัดเอาเนื้อเยื่อรอบๆ มดลูกซึ่งเป็นทางเดินของน้ำเหลืองที่อาจมีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายออกไปด้วย (รูปที่ 2 ค) การผ่าตัดชนิดนี้มักใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางนรีเวชที่ลุกลาม โดยทั่วไปทำได้ผ่านแผลเปิดหน้าท้อง หรือผ่านกล้องฯ หรือผ่านกล้องโดยใช้หุ่นยนต์ เพราะอาจจำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อบุช่องท้อง ซึ่งไม่สามารถทำผ่านช่องคลอดได้

6. หลังผ่าตัดมดลูกแล้วจะเกิดภาวะวัยทองและต้องรับประทานฮอร์โมนหรือไม่ ?

      มดลูกไม่มีหน้าที่หรือไม่เกี่ยวข้องกับการสร้างฮอร์โมนเพศแต่อย่างใด ฉะนั้น การตัดมดลูกโดยตัวมันเองไม่ก่อให้เกิดภาวะวัยทอง รังไข่ต่างหากเป็นอวัยวะที่ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนเพศ ถ้าการผ่าตัดมดลูกนั้นจำเป็นต้องตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง (รูปที่ 2 ข) เช่น เป็นเนื้องอกรังไข่ ย่อมทำให้เกิดการขาดฮอร์โมนเพศและเกิดอาการของวัยทองได้หลังผ่าตัดทันที โดยทั่วไปถ้าผู้ป่วยอายุน้อยและมีรังไข่ปกติ แพทย์จะอนุรักษ์รังไข่ไว้เพื่อสร้างฮอร์โมน แต่ในผู้ป่วยที่สูงอายุโดยเฉพาะอย่างยิ่งใกล้เข้าสู่วัยทอง แพทย์จะให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาถึงปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้ตัดสินใจว่าจะตัดรังไข่ออกร่วมกับตัดมดลูกหรือไม่ โปรดอย่าลังเลที่จะสอบถามและอภิปรายกับแพทย์ที่ดูแลคุณก่อนผ่าตัด

7. การผ่าตัดมดลูกมีภาวะแทรกซ้อนอะไรเกิดขึ้นได้บ้าง ?

      ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการผ่าตัดมดลูกโดยรวมเพื่อรักษาโรคที่ไม่ใช่มะเร็งที่พบบ่อย ได้แก่ การตกเลือด พบได้ 2.4 % ความผิดปกติทางระบบอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ (เช่น อวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ปัสสาวะคั่ง การบาดเจ็บต่อไตและท่อไต) พบได้ 1.9 % การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะพบได้ 1.6 % และการติดเชื้ออื่นๆพบได้ 1.6 % อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยแต่ละคนมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนไม่เท่ากันขึ้นกับโรคที่เป็น ความยากง่ายของการผ่าตัด วิธีผ่าตัดและการผ่าตัดร่วมอื่นๆ ตลอดจนประสบการณ์ของแพทย์เอง

หมายเหตุ

14 กุมภาพันธ์ 2556 (แก้ไขปรับปรุง 2 ธันวาคม 2556)

แก้ไขปรับปรุง 16 กุมภาพันธ์ 2559