หมายเหตุ

1.เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนา ระบุ เพื่อใช้ในกรณีขอประวัติการรักษาพยาบาลของศูนย์ศรีพัฒน์ฯ เท่านั้น

2. ต้องระบุวัตถุประสงค์ของการขอข้อมูลว่าจะนำไปใช้ประโยชน์อย่างไร

3. กรณีไม่สามารถเขียนได้ ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้ว และข้าง มาให้ชัดเจน

4. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ 1 ใบ โดยผู้ร้องขอประวัติเป็นผู้รับรองสำเนา

5. กรณีเป็นทารก หรือ ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือ เป็นผู้พิการไม่สามารถรับรู้การกระทำ หรือ เป็นผู้ไร้ความสามารถ หรือ เสมือนไร้ความสามารถ ผู้แทนโดยชอบธรรม คือ บิดา หรือ มารดา ผู้ปกครองที่ศาลตั้ง ผู้อนุบาล หรือ ผู้พิทักษ์ ต้องแสดงคำสั่งศาลหรือหลักฐานที่แสดงการเป็นผู้ปกครอง ผู้อนุบาล ผู้พิทักษ์ หรือผู้แทนโดยชอบธรรม เป็นผู้รับรองสำเนา

6. ในกรณีเจ้าของข้อมูลเวชระเบียนยังไม่บรรลุนิติภาวะ ผู้ใช้อำนาจปกครอง ได้แก่ บิดาหรือมารดา สามารถดำเนินการแทนบุตรได้ ในกรณีผู้เยาว์อายุ 15 ปีขึ้นไป ต้องได้รับความยินยอมจากผู้เยาว์ด้วย (ผู้ป่วยบรรลุนิติภาวะ หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอายุ 20 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป หรือ บรรลุนิติภาวะโดยการสมรส)

7.กรณีหน่วยงานหรือบริษัทประกันมีหนังสือมอบอำนาจเพื่อประกอบการขอประวัติการรักษาแล้ว ให้ใช้หนังสือมอบอำนาจฉบับนั้นได้

* กรุณาติดต่อขอเอกสารที่จุดลงทะเบียน(หน่วยบริการส่วนหน้า) ชั้น 1 อาคารศรีพัฒน์ หรือ จุดลงทะเบียน ชั้น 1 อาคารแผนกผู้ป่วยนอก (OPD 7 ชั้น) หรือจุดลงทะเบียน ชั้น 1 อาคารอาคารเฉลิมพระเกียรติ 7 รอบพระชนมพรรษา ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์

** กรณีที่ท่านไม่สามารถเดินทางมาดำเนินการขอประวัติได้ด้วยตนเอง สามารถส่งคำร้องขอพร้อมเอกสารประกอบให้ครบถ้วนผ่านช่องทาง E-mail : mrssriphat@gmail.com

ดาวน์โหลดเอกสาร