ความรู้จากแพทย์ศรีพัฒน์

ภาวะ Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) ภาวะความผิดปกติทางระบบหัวใจ ที่อาจจะเกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้อ COVID-19 ในเด็ก




... ขวัญนภัส แสงสิน

กุมารแพทย์ เชี่ยวชาญ โรคหัวใจ

รหัสเอกสาร PI-IMC-379-R-00

อนุมัติวันที่ 26 สิงหาคม 2564


                โรค 2019 coronavirus disease (COVID-19) ได้มีตรวจพบการรายงานตั้งแต่ปลายเดือนธันวาคม พ.ศ.2562 โดยพบว่าอาการแสดงผู้ป่วยเด็กรุนแรงน้อยกว่าผู้ใหญ่ และมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าผู้ใหญ่ แต่เมื่อได้มีการติดตามข้อมูลในเด็กอย่างต่อเนื่อง ก็จะพบว่า ลักษณะอาการทางคลินิกในเด็กไม่ได้มีความรุนแรงน้อยไปกว่าผู้ใหญ่แต่อย่างไร เนื่องจากขณะนี้เริ่มมีการรายงานภาวะ severe inflammatory syndrome with Kawasaki-like disease ในผู้ป่วยเด็กโดย เด็กเหล่านี้จะมีประวัติป่วยเป็นโรค COVID-19 และหายจากโรคนำมาก่อน หลังจากนั้นประมาณ 2 4 สัปดาห์ ก็มีอาการ shock และ บางรายเสียชีวิตในเวลาต่อมา โดยที่เด็กเหล่านี้มักเป็นเด็กที่สุขภาพดี ไม่มีโรคประจำตัวมาก่อน
                มีการรายงานภาวะดังกล่าวเป็นครั้งแรกในช่วงปลายเดือนเมษายน พ.ศ.2563 สหราชอาณาจักรและ อีกหลายๆประเทศตามมาไม่ว่าจะเป็น ประเทศสหรัฐอเมริกา อิตาลี ฝรั่งเศส และ ประเทศอื่นๆ ทั่วโลกรวมถึงประเทศไทยด้วย ซึ่งผู้ป่วยมักมาด้วยอาการช็อก และต้องเข้ารับการรักษาในห้องไอซียูทันที ที่สำคัญผู้ป่วยเหล่านี้มีภาวะ การบีบตัวของหัวใจลดลง  (ventricular dysfunction) และส่วนหนึ่งมีภาวะเส้นเลือดหัวใจขยาย หรือ โป่งพอง (coronary dilatation or aneurysm) และทั้งหมดมีค่าการอักเสบของร่างกาย (inflammatory marker) เพิ่มสูงขึ้นอย่างรุนแรง ซึ่งลักษณะดังกล่าวเข้าได้กับโรค Kawasaki shock syndrome และสามารถก่อให้เกิดความรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต


กลไกการเกิดภาวะ MIS-C

                มีการตั้งสมติฐาน ภาวะ MIS-C เกิดจากการตอบสนองของภูมิคุ้มกันร่างกายต่อการติดเชื้อ SARS-CoV-2 (post-infectious process with delayed immune activation) ไม่ได้เกิดจากการทำลายอวัยวะต่างๆ จากเชื้อ SARS-CoV-2 โดยตรง เนื่องจากผู้ป่วย MIS-C เหล่านี้มักจะมีการติดเชื้อ SARS-CoV-2 นำมาก่อนถึง 2-4 สัปดาห์ แล้วจึงเกิดอาการของ MIS-C โดยแบ่ง เป็น3 ช่วงดังต่อไปนี้

Stage 1: การติดเชื้อช่วงแรก (acute early infection)

Stage 2: อาการแสดงทางระบบทางเดินหายใจ (pulmonary phase) เป็นการทำลายเซลล์โดยตรงจากการติดเชื้อไวรัส (direct cellular injury) ร่วมกับ การตอนสนองด้านภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (immune dysregulation) ซึ่งเกิดตามหลังการติดเชื้อประมาณ 1 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยเด็กมักมีอาการรุนแรงน้อยกว่าผู้ใหญ่

Stage 3: กระบวนการกระตุ้นการอักเสบของร่างกาย (hyperinflammation phase) เป็นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันร่ายกายแบบช้า (delayed immunological phenomenon) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการอักเสบของอวัยวะต่างๆ ตามหลังการติดเชื้อ COVID-19 โดย เชื่อว่าเชื้อ SARS-CoV-2 จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด cytokine storm ทำให้อวัยวะทั่วร่างกายเกิดการอักเสบ (multiorgan involvement) และก่อให้เกิดค่า inflammatory marker เพิ่มสูงขึ้นอย่างรุนแรงในผู้ป่วย MIS-C 


คำจำกัดความ ของ ภาวะ MIS-C

ศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค (The Center of Disease Control -CDC) ได้ให้คำจำกัดตวาม ภาวะ MIS-C ดังต่อไปนี้

1. ผู้ที่มาอายุ น้อยกว่า 21 ปี

2. มีอาการดังต่อไปนี้

·       มีประวัติไข้ ไม่ต่ำกว่า 24 ชั่วโมง หรือ วัด แล้วมี ไข้ (fever)  ≥ 38.0 C ซึ่งอาการไข้ เป็นอาการที่สำคัญที่พบในผู้ป่วย MIS-C 

·       มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล

·       ระบบการทำงานอวัยวะต่างๆในร่างกาย ทำงานผิดปกติ ตั้งแต่ 2 ระบบขี้นไป (ซึ่งประกอบด้วย ระบบ หัวใจระบบไต, ระบบทางเดินหายใจ, ระบบเลือด, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบผิวหนัง, และ ระบบประสาท)

3. พบมีหลักฐานการอักเสบจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (evidence of inflammation) (โดยพบค่าความผิดปกติ มากกว่า 1 การตรวจ)

·       การเพิ่มขึ้นสูงของ ค่า CRP, ESR, fibrinogen, procalcitonin, D-dimer, ferritin, LDH หรือ IL-6, จำนวน neutrophils เพิ่มขึ้น  หรือ จำนวน lymphocytes ลดลง, และ ค่า albumin ลดลง

4. พบหลักฐานการติดเชื้อ SARS-CoV-2 

·       โดยวิธี reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR), serology หรือ antigen test

·        มีประวัติการสัมผัสกับผู้ติดเชื้อ COVID-19 ภายใน 4 สัปดาห์ ก่อนหน้าจะมีอาการ

5. ไม่สามารถวินิจฉัยโรคอื่นได้


ผลกระทบต่อระบบหัวใจที่สามารถพบได้ในภาวะ MIS-C

1.       ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis)

2.       การบีบตัวความห้องหัวใจลดลง (ventricular dysfunction)

3.       ภาวะหัวใจวายอย่างฉับพลัน (acute heart failure)

4.       ภาวะ shock (cardiogenic shock)

5.       ลักษณะที่เข้าได้กับ criteria ของ  Kawasaki disease ได้แก่ bulbar non-exudative conjunctivitis, dry cracked lip, strawberry tongue มือเท้าบวม polymorphous skin rash, laterocervical lymphadenopathy และ meningeal sign irritation ในบางราย cerebrospinal fluid จะมีลักษณะของ aseptic meningitis


การตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของหัวใจ จากการทำอัลตราซาวด์หัวใจ (Echocardiography)

·       การบีบตัวของหัวใจลดลง (ejection fraction ลดลง)

·       การมีน้ำอยู่ในเยื้อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion)

·        การพบภาวะลิ้นหัวใจมีการอักเสบ โดยตรวจพบการรั่วของลิ้นหัวใจไมตรัส (mitral valve regurgitation) หรือ ลิ้นหัวใจอื่น

·       การตรวจพบการขยายของหลอดเลือดหัวใจ และ การโปร่งพอง ของหัวเลือดหัวใจ (coronary dilatation/aneurysm)

 

ความแตกต่างระหว่าง Kawasaki disease จากโรค COVID-19 และ Classical Kawasaki disease

            ภาวะKawasaki disease ที่พบในผู้ป่วย MIS-C ซึ่งเกิดตามหลังการติดเชื้อ SARS-CoV-2 นั้น มีลักษณะที่แตกต่างจาก Kawasaki disease ที่พบโดยทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วย Kawasaki disease จากโรค COVID-19 จะมีลักษณะเด่น คือ 

1.       อายุมากกว่า (อยู่ในช่วง 6 เดือน ถึง 16 ปี)

2.       มีอาการทางระบบทางเดินอาหารมากกว่า: อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง

3.       เม็ดเลือดขาว ชนิด neutrophil สูงกว่า,ชนิด lymphocyte ต่ำกว่า

4.       มี platelet count ต่ำกว่า 

5.       PT/ PTT, D-dimer สูงกว่า

6.       ค่าการอักเสบ CRP สูงกว่า

7.        พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากกว่า ได้แก่ Kawasaki disease shock syndrome และภาวะ macrophage activation syndrome

8.       พบภาวะ myocarditis และ ความผิดปกติของ echocardiography มากกว่า โดย Kawasaki disease จากโรค COVID-19 มีลักษณะเด่น คือ พบ ventricular dysfunction จาก myocarditis และ pericardial effusion ซึ่งพบมากกว่า coronary aneurysm 

 


การรักษาภาวะ MIS-C

              ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะในภาวะ MIS-C  การรักษาหลักเป็นการรักษาแบบประคับประคอง และ การรักษาตามอาการความผิดปกติในระบบต่างๆ  IVIG ถือเป็นยาสำคัญที่ใช้ในการรักษา และ ยาในกลุ่ม anti-inflammatory drugs รวมถึง inflammatory cytokines antagonists  อาทิเช่น Aspirin, corticosteroids, Anakinra, และ Tocilizumab เนื่องจากเชื่อว่ากลไกการเกิดภาวะ MIS-C คือ cytokine storm นอกเหนือจากการรักษาด้วยยา anti-viral drug  ในกรณีที่ RT PCR positive

 

 สรุป

ถึงแม้การติดเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ในเด็กจะแสดงอาการความผิดปกติน้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่พบว่า ภาวะการอักเสบทั่วร่างกาย (MIS-C)  ซึ่งเชื่อว่าเป็นความผิดปกติของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย ยังเป็นภาวะที่สามารถพบได้เด็ก และ มีความรุนแรงเป็นอันตรายถึงชีวิต การได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การสืบค้นอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ได้รับการวินิจัยภาวะดังกล่าวอย่างถูกต้อง และ รวดเร็ว  เป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งจะนำไปสู่การเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสม เพื่อลดความรุนแรง และ ลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย

  

References

1.       CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children—United States, February 12–April 2, 2020. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2020, 69, 422–426. [CrossRef] [PubMed]

2.       Parri, N.; Lenge, M.; Buonsenso, D. Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. N. Engl. J. Med. 2020. [CrossRef] [PubMed]

3.       Riphagen, S.; Gomez, X.; Gonzalez-Martinez, C.; Wilkinson, N.; Theocharis, P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020. [CrossRef]

4.       Verdoni, L.; Mazza, A.; Gervasoni, A.; Martelli, L.; Ruggeri, M.; Ciuffreda, M.; Bonanomi, E.; D’Antiga, L. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: An observational cohort study. Lancet 2020. [CrossRef]

5.       CDC Health Alert Network. Mulitsystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Available online: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp (accessed on 23 May 2020). 


ติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่
Call Center : 0-5393-6900-1
Line iD : @sriphat
หรือ เพิ่มเพื่อนใน LINE ด้วยคิวอาร์โค้ด

Facebook : SriphatMedicalCenter