ความรู้จากแพทย์ศรีพัฒน์

ภาวะท้องผูกเรื้อรัง


อ.นพ.ชัยวรรธน์ ประดิษฐ์ทองงาม

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบทางเดินอาหารและโรคตับ

รหัสเอกสาร PI-IMC-309-R-00

อนุมัติวันที่ 28 มกราคม 2564


        ภาวะท้องผูกเรื้อรังนั้นถือเป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุดในประชากรทั่วไป ไม่เฉพาะแต่ในประเทศไทยเท่านั้น แต่ยังรวมไปถึงทั่วโลกด้วย โดยทั่วไปการขับถ่ายของคนส่วนใหญ่จะมีการขับถ่ายตั้งแต่ 3 ครั้งต่อวัน จนถึง 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ผู้ป่วยที่มีปัญหามักมาพบแพทย์พร้อมกับวินิจฉัยโรคท้องผูกตามความรู้และความเข้าใจของผู้ป่วยเอง เช่น มีอาการถ่ายลำบาก อุจจาระแข็ง รู้สึกถ่ายอุจจาระไม่สุด เป็นต้น คำจำกัดความของภาวะท้องผูกนั้น ต้องมีอาการอย่างน้อย 2 อาการ จากอาการดังต่อไปนี้


1.       มีการเบ่งในระหว่างที่มีการขับถ่าย

2.       อุจจาระเป็นลำหรือแข็ง

3.       มีความรู้สึกถ่ายไม่สุด

4.       มีความรู้สึกว่ามีอะไรมาขวางบริเวณลำไส้ตรงและทวารหนัก

5.       มีการใช้นิ้วช่วยในการขับถ่าย

6.       มีการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์

โดยผู้ป่วยต้องมีอาการติดต่อกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน และระยะเวลาที่เริ่มมีอาการไม่น้อยกว่า 6 เดือน



ลักษณะอุจจาระของอาการท้องผูกเรื้อรัง


ผู้ที่ประสบปัญหาด้านการขับถ่ายสามารถสังเกตลักษณะอุจจาระของตนเองได้ตามการจำแนกของบริสตอล (Bristol Stool Chart) ดังนี้


แบบที่ 1      อุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็กๆ มีรูปร่างเป็นเม็ดๆ คล้ายถั่ว


แบบที่ 2      อุจจาระเป็นก้อนแข็ง มีรูปร่างคล้ายไส้กรอก


แบบที่ 3      อุจจาระมีรูปร่างคล้ายไส้กรอก แต่มีรอยแตกที่ผิว


แบบที่ 4      อุจจาระมีรูปร่างคล้ายไส้กรอกหรืองู แต่มีความนุ่มและลื่น


แบบที่ 5      อุจจาระเป็นก้อนนุ่ม มีขอบชัดเจน และขับถ่ายออกมาได้ง่าย


แบบที่ 6      อุจจาระเป็นก้อนฟู และ และมีขอบยุ่ย


แบบที่ 7      อุจจาระเป็นน้ำเหลว ไม่มีก้อนแข็งปน


ลักษณะอุจจาระแบบที่ 1 หรือ 2 ถือเป็นสัญญาณที่แสดงอาการท้องผูก อุจจาระแบบที่ 3, 4 และ 5 เป็นอุจจาระที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนอุจจาระแบบที่ 6 และ 7 เป็นสัญญาณของอาการท้องเสีย



ปัจจัยเสี่ยงของภาวะท้องผูกเรื้อรัง


1. เพศ  - ภาวะท้องผูกพบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 2-3 เท่า


2. อายุ - ในผู้สูงอายุมักจะทานอาหารได้น้อยลง การเคลื่อนไหวร่างกายลดลง กล้ามเนื้อหน้าท้องและอุ้งเชิงกรานอ่อนแอลง มีโรคประจำตัวต่างๆ มากขึ้น ต้องใช้ยาหลายชนิด รวมถึงอาจมีปัญหาทางด้านจิตใจ ทำให้พบภาวะท้องผูกมากขึ้น


3. อาหารและการเคลื่อนไหวร่างกาย - อาหารที่มีกากใย (Fiber) สูง ช่วยเพิ่มปริมาณและความถี่ในการถ่ายอุจจาระ นอกจากนี้ การดื่มน้ำในปริมาณที่เพียงพอ และการออกกำลังกายสม่ำเสมอ ช่วยลดปัญหาท้องผูกได้


4. ยา - ยาหลายๆ ชนิด สัมพันธ์กับภาวะท้องผูก เช่น ยาแก้ปวด NSAIDs, Opioid, Aspirin ยารักษาโรคพาร์กินสัน, ยาต้านซึมเศร้า, ยากันชัก, ยารักษาโรคมะเร็ง, ธาตุเหล็กและแคลเซี่ยม เป็นต้น



สาเหตุที่อาจทำให้เกิดอาการท้องผูก


เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยปัญหาท้องผูกเข้าเกณฑ์ตามที่กล่าวข้างต้น อันดับแรก แพทย์จะซักประวัติ รวมถึงประวัติการใช้ยาชนิดต่างๆ และตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุ (Secondary cause) ต่างๆ ดังนี้


1. ท้องผูกจากการอุดกั้น เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือมีการตีบของลำไส้


2. โรคทางเมตาบอลิกและต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน, ไทรอยด์, ภาวะแคลเซี่ยมสูง, ภาวะโปตัสเซี่ยมต่ำ และโรคของต่อมใต้สมอง เป็นต้น


3. ยา มียาหลายๆ ชนิดตามที่กล่าวมาข้างต้นสัมพันธ์กับภาวะท้องผูก


4. โรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น พาร์กินสัน, อัมพาต, การบาดเจ็บไขสันหลัง, Multiple sclerosis, Dermatomyositis, Amyloidosis  เป็นต้น


อาการเตือน (Alarm features)

          ผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกร่วมกับอาการเตือนดังต่อไปนี้ควรได้รับการพิจารณาสืบค้นเพิ่มเติม คือ อาการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดหรือมีเลือดปน มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือ Inflammatory Bowel Disease (IBD) มีภาวะซีด ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในอุจจาระ น้ำหนักลด และอาการท้องผูกเพิ่งเป็นในผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถอธิบายจากสาเหตุอื่นได้



การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ

          ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติมตามสมมุติฐานของแต่ละโรค ดังนี้


1. การตรวจเลือด โดยการตรวจเม็ดเลือด ตรวจระดับเกลือแร่ และระดับแคลเซี่ยม ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์


2. การตรวจหาเม็ดเลือดแดงในอุจจาระ


3. การตรวจลำไส้ใหญ่โดยการสวนแป้ง (Barium enema)


4. การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงหรือมีอาการเตือน


การรักษา


1. อาหาร - อาหารที่มีกากใย (Fiber) สามารถช่วยเร่งการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม  อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง เช่น ท้องอืดหรือมีแก๊สในลำไส้ได้


2. การปรับพฤติกรรม - แนะนำดื่มน้ำอย่างน้อย 1.5 ลิตรต่อวัน การออกกำลังกายสม่ำเสมออาจจะทำให้มีการเคลื่อนไหวของลำไส้เพิ่มขึ้นได้ ถ้าเป็นไปได้ เมื่อรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระควรไปถ่ายทุกครั้ง การละเลยหรือยับยั้งความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระเป็นประจำ จะทำให้ระบบการขับถ่ายแปรปรวนและเกิดอาการท้องผูกได้


3. การฝึกสุขนิสัยการขับถ่าย - ไม่ควรละเลยหรือยับยั้งความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ ควรฝึกให้ถ่ายอุจจาระสม่ำเสมอ เวลาที่เหมาะสมสำหรับการถ่ายอุจจาระควรเป็นหลังอาหารมื้อใดมื้อหนึ่ง เนื่องจากจะมีการกระตุ้นลำไส้ภายใน 30 นาทีหลังอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเช้า นอกจากนี้ควรให้เวลากับการขับถ่ายอุจจาระให้เพียงพอ ไม่ควรเร่งรีบ


4. การใช้ยาระบาย - โดยมียาระบายหลายกลุ่มที่สามารถใช้ได้ เช่น


- Bulk forming agent ได้แก่ Psylium, Methyl-cellulose เป็นต้น ยากลุ่มนี้ช่วยกระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้ โดยต้องดื่มน้ำมากๆ ร่วมด้วย


- Osmotic Laxative ได้แก่ Milk of Magnesia, Lactulose, Sorbitol, Polyethylene glycol เป็นต้น ยา กลุ่มนี้จะช่วยให้อุจจาระมีความอ่อนนุ่มมากขึ้น ทำให้ขับถ่ายได้ง่ายขึ้น


- Stimulant Laxative ได้แก่ Senna, Cascara, Bisacodyl โดยมีฤทธิ์กระตุ้นลำไส้ให้เคลื่อนไหวมากขึ้น ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดมวนท้องได้บ้างเมื่อใช้ยากลุ่มนี้


- ยาเหน็บ ส่วนใหญ่มีการกระตุ้นเฉพาะส่วน อาศัยฤทธิ์ระคายเคืองและกระตุ้นที่ลำไส้ตรง อาจมีสารหล่อลื่นเป็นส่วนประกอบร่วมทำให้ช่วยหล่อลื่นอุจจาระด้วย ที่มีใช้บ่อย คือ Glycerin หรือ Glycerin bisacodyl แบบเหน็บ


- ยาสวน ออกฤทธิ์โดยอาศัยปริมาตรสูงไปกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ใหญ่ โดยอาจผสมได้ทั้ง Mineral oil, Hypertonic sodium chloride, Phosphate หรือ Soapsuds enema เป็นต้น การสวนทำให้ผู้ป่วยคุ้นชินกับการที่มีปริมาตรขนาดสูงไปกระตุ้นการอยากถ่าย ดังนั้น หากใช้จนชินหรือนานเกินไปจะเลิกใช้แล้วหันมาใช้ยากินได้ยาก


เอกสารอ้างอิง

·       สถาพร มานัสสถิตย์.Clinical Practice in Gastroenterology.พิมพ์ครั้งที่ 2.กรุงเทพฯ:กรุงเทพเวชสาร,2553

·       Mark Feldman.Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.10th ed.Philadelphia:Elsevier Saunders,2016