อ.พญ.พิธพร วัฒนาวิทวัส

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบต่อมไร้ท่อ เบาหงวาน ไทรอยด์

  สหพันธ์โรคเบาหวานนานาชาติ (International Diabetes Federation: IDF) ได้รณรงค์ในวันเบาหวานโลกประจำปี 2017 เกี่ยวกับ “เบาหวานและผู้หญิง: สิทธิเพื่อสุขภาพที่ดีในอนาคต” เนื่องจากในปัจจุบันผู้หญิงทั่วโลกราว 199 ล้านคนได้รับผลกระทบจากโรคเบาหวาน และคาดว่าจะสูงขึ้นถึง 313 ล้านคนทั่วโลกในปีค.ศ. 2040 โดยพบว่าโรคเบาหวานเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญอันดับที่ 9 ของผู้หญิงทั่วโลก และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญอันดับที่ 3 ของหญิงไทย โดยมีผู้หญิงเพียง 1 ใน 10 คนเท่านั้นที่ทราบว่าตนเองป่วยเป็นโรคเบาหวาน และมีผู้หญิงกว่าครึ่งที่ไม่ทราบว่าตนเองเป็นโรคเบาหวาน และพบว่าผู้หญิงที่เป็นโรคเบาหวาน 2 ใน 5 คนอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ คิดเป็นจำนวนมากกว่า 60 ล้านคนทั่วโลก

โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus: GDM)

    คือ โรคเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกระหว่างตั้งครรภ์ อันเป็นผลจากฮอร์โมนที่รกผลิตออกมาต่อประสิทธิภาพการทำงานของอินซูลิน ทำให้เกิดการดื้อต่ออินซูลินและระดับน้ำตาลในเลือดสูงระหว่างตั้งครรภ์ได้ อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ทั่วโลกพบประมาณร้อยละ 10 และสูงถึงร้อยละ 17 ในกลุ่มเอเซียน และยังพบว่าในปัจจุบันอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์เพิ่มสูงขึ้นทุกปี แปรผันตามอุบัติการณ์ของโรคอ้วนที่เพิ่มขึ้น โดยโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อมารดาและทารกในครรภ์ดังนี้

ผลต่อมารดา

1. 1.  ระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational hypertension) ครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) และการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (Pyelonephritis)

1. 2.  ระหว่างคลอด เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าท้องคลอด (Cesarean section)

1. 3.  หลังคลอด เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต โดยพบว่าหลังคลอดช่วงแรกร้อยละ 10 ของมารดาเป็นโรคเบาหวาน และร้อยละ 20 ถึง 60 จะได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานหลังการตั้งครรภ์นั้นภายใน 5 – 10 ปี

ผลต่อทารกในครรภ์

1. 1.  ระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ตัวโต (Macrosomia) มีภาวะน้ำคร่ำเกิน (Polyhydramios) คลอดก่อนกำหนด และทารกตายในครรภ์ได้

1. 2.  ระหว่างคลอด เนื่องจากทารกตัวโตจึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดติดไหล่ และการบาดเจ็บจากการคลอด เช่น กระดูกไหปลาร้าหัก เส้นประสาทได้รับการบาดเจ็บได้

1. 3.  หลังคลอดระยะแรก เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ หายใจล้มเหลว ภาวะแคลเซียมต่ำ ภาวะเลือดข้น และภาวะตัวเหลือง

1. 4.  หลังคลอดระยะยาว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคอ้วนในวัยรุ่น โรคเบาหวาน และ Metabolic syndrome

การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงและการวินิจฉัยโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

    การคัดกรองโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ จะประเมินตามความเสี่ยงตั้งแต่ครั้งแรกที่เข้ารับการฝากครรภ์ โดยแบ่งได้ดังนี้

• 1.  กลุ่มความเสี่ยงสูง คือ อ้วนมาก (ดัชนีมวลกายมากกว่า 40 kg/m2) มีประวัติโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ หรือมีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน แนะนำให้ตรวจคัดกรองตั้งแต่หลังจากยืนยันว่าตั้งครรภ์จริง หากผลปกติแนะนำให้ตรวจคัดกรองอีกครั้งที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์
• 
  

• 2.  กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง คือ กลุ่มที่ไม่มีปัจจัยในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่มีอย่างน้อย 1 ปัจจัยที่ไม่เข้ากับกลุ่มความเสี่ยงต่ำ แนะนำให้ตรวจคัดกรองที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์
• 
  

• 3.  กลุ่มความเสี่ยงต่ำ คือ ไม่มีญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน อายุน้อยกว่า 25 ปี น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีประวัติผลน้ำตาลและการคลอดผิดปกติมาก่อน ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ตามคำแนะนำของ American Diabetes Association (ADA) มี 2 วิธี

1. 1.  วิธี 1 ขั้นตอน (One-step approach) คือ ดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT: oral glucose tolerance test) หลังงดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แล้วพบว่ามีค่าใดค่าหนึ่งผิดปกติ คือ ระดับน้ำตาลก่อนอาหาร ≥ 92 mg/dl, ระดับน้ำตาลหลังดื่มกลูโคส 1 ชั่วโมง ≥ 180 mg/dl หรือ ระดับน้ำตาลหลังดื่มกลูโคส 2 ชั่วโมง ≥ 153 mg/dl
2. 
   

1. 2.  วิธี 2 ขั้นตอน (Two-step approach)
2. 
   

                a. ดื่มสารละลายกลูโคส 50 กรัม (50 g GCT: glucose challenge test) โดยไม่ต้องงดอาหาร แล้ววัดระดับน้ำตาลหลังจากนั้น 1 ชั่วโมง หาก ≥ 130 – 140 mg/dl จึงทำการตรวจขั้นตอนถัดไป คือ  

                b. ดื่มสารละลายกลูโคส 100 กรัม (100 g OGTT) หลังงดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แล้วเจาะระดับน้ำตาลก่อนอาหาร ระดับน้ำตาลหลังดื่มกลูโคส 1, 2 และ 3 ชั่วโมง หากพบค่าผิดปกติอย่างน้อย 2 ใน 4 โดยขึ้นกับเกณฑ์ของสถาบัน

-  เกณฑ์ของ Carpenter/Coustan คือ 95, 180, 155 และ 140 mg/dl ตามลำดับ

-  เกณฑ์ของ National Diabetes Data Group (NDDG) คือ 105, 190, 165 และ 145 mg/dl ตามลำดับ

เป้าหมายและแนวทางการรักษาเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

    เป้าหมายการรักษาเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ คือ ควบคุมระดับน้ำตาล เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อตัวมารดาและทารกในครรภ์ ดังนี้

    -  ระดับน้ำตาลก่อนอาหาร ≤ 95 mg/dl

    -  ระดับน้ำตาลหลังอาหาร 1 ชั่วโมง ≤ 140 mg/dl

    -  ระดับน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมง ≤ 120 mg/dl

แนวทางการรักษาประกอบด้วย

1. 1.  การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
2. 
   

1. a. การควบคุมอาหาร
2. 
   

1. -    แนะนำให้รับประทานอาหารเฉลี่ยเป็น 6 มื้อ โดยแบ่งเป็นอาหารหลัก 3 มื้อ อาหารว่าง 3 มื้อ และรับประทานอาหารที่มี Glycemic index ต่ำ เช่น ผักและผลไม้บางชนิด ได้แก่ แครอท ผักกาด    แก้วมังกร หลีกเลี่ยงอาหารที่เป็น Simple carbohydrate เช่น น้ำอดลม โอวัลติน ไมโล เป็นต้น
2. 
   

1. -    กำหนดสัดส่วน คาร์โบไฮเดรต: โปรตีน: ไขมัน เท่ากับ 50: 20: 30
2. 
   

1. b.  การควบคุมน้ำหนักตัว ตามคำแนะนำของ Institute of Medicine (IOM) ดังตาราง    
2. 
   

1. ตาราง1 แสดงน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นอย่างเหมาะสมในช่วงตั้งครรภ์ตามคำแนะนำของ IOM

 c. การออกกำลังกาย แนะนำให้ออกกำลังกายเบา ๆ จนถึงระดับปานกลาง เช่น เดินวันละ 20 – 30 นาที พบว่าช่วยให้การคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น

     2. การรักษาด้วยยา หากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเป้าหมาย

        a. ยาฉีดอินซูลิน แนะนำเป็นอันดับแรกเนื่องจากไม่ผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์

        b. ยาเม็ดเบาหวานที่อาจใช้ได้ คือ Metformin และ Glyburide เนื่องจากมีการศึกษาในหญิงที่มีโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตาม ยาทั้ง 2 ตัวนี้สามารถผ่านรกได้ และยังขาดข้อมูลความปลอดภัยในระยะยาว

การดูแลรักษาหลังคลอด

    หลังคลอดโดยส่วนใหญ่ระดับน้ำตาลจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงให้หยุดการให้อินซูลินและยาเม็ดเบาหวานทันทีหลังคลอด และเจาะตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะ 1 – 3 วันหลังคลอด และแนะนำให้ตรวจคัดกรองโรค เบาหวานด้วยการดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) หลังคลอด 4 – 12 สัปดาห์ และเนื่องจากผู้หญิงกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานในอนาคตสูงขึ้น จึงแนะนำให้ตรวจ 75 g OGTT ทุก 1 – 3 ปี เพื่อเฝ้าระวังการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. 1.  Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11–S24.

1. 2.  Management of diabetes in pregnancy. Sec. 13. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S114–S119.

1. 3.  Institute of M, National Research Council Committee to Reexamine IOMPWG. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US) National Academy of Sciences.; 2009.