เอกสารการขอประวัติ

รายละเอียดเอกสาร เอกสารที่ต้องใช้ประกอบ
กรณีผู้ป่วยยื่นเอง กรณีรับมอบอำนาจ กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต
ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา (กรณีผู้ป่วยบรรลุนิติภาวะ)
หนังสือยินยอมมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา (กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ)
หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา (กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต)
สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย หรือสำเนาหนังสือเดินทาง
สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำขอ หรือผู้รับมอบอำนาจ
สำเนาบัตรตัวแทน หรือพนักงานบริษัทประกันภัยฯ
เอกสารแสดงความสัมพันธ์ เช่น สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย , สำเนาสูติบัตรผู้ป่วย , สำเนาทะเบียนสมรส กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ หรือผู้ป่วยเสียชีวิต
สำเนาใบมรณบัตรของผู้ป่วย

หมายเหตุ

1. เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนา ระบุ เพื่อใช้ในกรณีขอประวัติการรักษาพยาบาลของศูนย์ศรีพัฒน์ฯ เท่านั้น

2. ต้องระบุวัตถุประสงค์ของการขอข้อมูลว่าจะนำไปใช้ประโยชน์อย่างไร

3. กรณีไม่สามารถเขียนได้ ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้ว และข้าง มาให้ชัดเจน

4. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ 1 ใบ โดยผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา

5. กรณีเป็นทารก หรือ ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือ เป็นผู้พิการไม่สามารถรับรู้การกระทำ หรือ เป็นผู้ไร้ความสามารถ หรือ เสมือนไร้ความสามารถ ผู้แทนโดยชอบธรรม คือ บิดา หรือ มารดา ผู้ปกครองที่ศาลตั้ง ผู้อนุบาล หรือ ผู้พิทักษ์ ต้องแสดงคำสั่งศาลหรือหลักฐานที่แสดงการเป็นผู้ปกครอง ผู้อนุบาล ผู้พิทักษ์ หรือผู้แทนโดยชอบธรรม

6. ผู้ป่วยบรรลุนิติภาวะ หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอายุ 20 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป หรือ บรรลุนิติภาวะโดยการสมรส

*กรณีเจ้าของข้อมูลเวชระเบียน เป็นผู้เยาว์อายุมากกว่า 15 ปี ขึ้นไป ต้องได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูลด้วย


หลักเกณฑ์การดำเนินการขอเอกสารประวัติการรักษา


ลำดับที่ หลักเกณฑ์ ค่าธรรมเนียม เอกสารประวัติผู้ป่วย ระยะเวลาดำเนินการ
1. ขอเอกสารภายหลังออกจากโรงพยาบาลระยะเวลา ไม่เกิน 14 วัน ไม่มี - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ผล X-Ray, Patho
- ผล CT , MRI
- ประวัติการรักษาครั้งล่าสุด แต่จำนวนวันนอนไม่เกิน 30 วัน
ภายในวันที่ขอประวัติ
2. ขอเอกสารภายหลังออกจากโรงพยาบาลระยะเวลา เกิน 14 วัน
2.1 เอกสารน้อยกว่า 10 แผ่น
2.2 เอกสารมากกว่า 10 แผ่น
100 บาท,
300 บาท
- ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ผล X-Ray, Patho
- ผล CT , MRI
- ประวัติการรักษาพยาบาลทั้งหมด
ภายในวันที่ขอประวัติ
3-5 วันทำการไม่รวม ส-อา และวันหยุดนักขัตฤกษ์
3. ขอประวัติประกอบการทำประกันชีวิต หรือตั้งเบิกค่ารักษาพยาบาลกับบริษัทประกันชีวิต 300 บาท - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ผล X-Ray , Patho
- ผล CT , MRI
- ประวัติการรักษาพยาบาลทั้งหมด
3-5 วันทำการไม่รวม ส-อา และวันหยุดนักขัตฤกษ์
4. กรณีมีหนังสือจากหน่วยงานราชการ ไม่มี - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ผล X-Ray , Patho
- ผล CT , MRI
- ประวัติการรักษาพยาบาลทั้งหมด
3-5 วันทำการไม่รวม ส-อา และวันหยุดนักขัตฤกษ์

หมายเหตุ

* กรุณาติดต่อขอเอกสารที่จุดลงทะเบียน(หน่วยบริการส่วนหน้า) อาคารศรีพัฒน์ ชั้น 1

** กรณีที่ท่านไม่สามารถเดินทางมาดำเนินการขอประวัติได้ด้วยตนเอง สามารถส่งคำร้องขอพร้อมเอกสารประกอบให้ครบถ้วนผ่านช่องทาง
E-mail : mrssriphat@gmail.com