Knowledge
Peripheral arterial occlusive disease
ผศ.นพ.สารนาท ออรพินท์
ศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบหลอดเลือด
รหัสเอกสาร PI-IMC-029-R-00
อนุมัติวันที่ 4 มิถุนายน 2561
ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันคืออะไร ?
ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน เป็นภาวะที่พบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) ทำให้มีการตีบตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ไปเลี้ยงแขนและขา ไม่สามารถคลำชีพจรได้ เกิดอาการแสดงของอาการแขนขาขาดเลือดเรื้อรัง หรือบางรายอาจมีอาการรุนแรงจนสามารถสูญเสียอวัยวะได้ โดยอาการแสดงจะขึ้นกับความรุนแรงของระดับการอุดตัน
สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ มีข้อแนะนำให้ตรวจสุขภาพเส้นเลือดของระบบหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองร่วมด้วยทุกครั้ง เนื่องจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง เป็นภาวะที่เกิดไปพร้อมๆ กันทั้งร่างกาย ดังนั้น ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงที่จะมีปัญหาของระบบหลอดเลือดทั้ง 3 พร้อมๆ กันได้
ผู้ป่วยกลุ่มใดบ้างที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ?
สาเหตุส่วนใหญ่ของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) ดังนั้น จึงพบได้ในกลุ่มเสี่ยงคล้ายกับกลุ่มเสี่ยงของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง คือ
1. กลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ มากกว่า 65 ปี
2. สูบบุหรี่หรือมีประวัติการสูบบุหรี่
3. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
4. ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง
5. ผู้ป่วยโรคไขมันในเลือดสูง
6. ผู้มีประวัติโรคเลือดแข็งตัวง่ายผิดปกติ (Hypercoagulable state) หรือผู้ป่วยโรคในกลุ่ม Connective tissue disease เช่น SLE, Scleroderma เป็นต้น
อาการแสดงของโรค? อาการแสดงแบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือ
1. กลุ่มไม่แสดงอาการ (Asymptomatic) : ผู้ป่วยจะมีการตีบของหลอดเลือดแดงส่วนปลายเล็กน้อย หรือบางรายมีการสร้างหลอดเลือดแดงฝอยทดแทนหลอดเลือดที่อุดตันได้เพียงพอ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มีอาการแสดงชัดเจน แต่มักตรวจพบชีพจรแขน-ขา ผิดปกติในขณะที่มารับการรักษาด้วยโรคทางหลอดเลือดอื่นๆ เช่น หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยบางรายอาจมีลักษณะของแขนขาขาดเลือดเรื้อรัง เช่น ผิวหนังบาง ผิวหนังแห้งหรือมัน ผิวคล้ำลง ขนร่วง หรือเล็บผิดรูป ในบางรายอาจเริ่มสังเกตได้ว่ากล้ามเนื้อน่องลีบเล็กลง
รูปแสดงลักษณะเท้าขวาขาดเลือดเรื้อรัง ผิวหนังมีสีคล้ำม่วง ขน บริเวณหลังเท้าและหน้าแข้งร่วง และมีเล็บผิดรูป
2. กลุ่มอาการปวดขา (Claudication) : ผู้ป่วยที่มีอาการขาดเลือดรุนแรงมากขึ้น นอกจากจะคลำชีพจรแขน-ขาไม่ได้แล้ว จะเริ่มแสดงอาการปวดขา โดยจะมีลักษณะเฉพาะ คือ
ลักษณะการปวด : เหมือนตะคริว บางรายปวดแน่น บีบ
ตำแหน่งการปวด : กล้ามเนื้อมัดใหญ่ เช่น สะโพก น่อง
ความสัมพันธ์ของการปวด : สัมพันธ์กับการเดิน ปวดเมื่อเดินได้ระยะทางหนึ่งเสมอๆ ปวดจนต้องหยุดเดิน เมื่อหยุดสักครู่จะสามารถกลับมาเดินต่อได้ ไม่สัมพันธ์กับท่าทาง
ลักษณะร่วม : ตรวจพบลักษณะผิวหนังขาดเลือดเหมือนข้างต้น
เนื่องจากอาการปวดขา Claudication จะพบได้ในผู้สูงอายุที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ทำให้หลายครั้งเกิดการสับสนกับภาวะปวดหลังร้าวลงขาจากกระดูกทับเส้นประสาท (Sciatica pain) ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุเช่นกัน
3. กลุ่มอาการขาขาดเลือดขั้นวิกฤต (Critical Limb Ischemia) : ผู้ป่วยจะมีอาการขาดเลือดขั้นรุนแรงจนทำให้เกิดอาการปวดมาก บางรายจะเริ่มด้วยการปวดเวลากลางคืน (Night pain) จากนั้นจะมีอาการปวดตลอดเวลาแม้อยู่เฉยๆ (Rest pain) หากการขาดเลือดดำเนินต่อไปเรื่อยๆ จะทำให้เกิดเนื้อตายจากการขาดเลือด (Gangrene) หรือแผลขาดเลือด (Ischemic Ulcer) ได้ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมมีโอกาสที่จะสูญเสียขาได้มากถึง 30% ใน 1 ปี
รูปแสดงลักษณะเท้าขาดเลือดจนมีเนื้อตาย (Gangrene)
จากข้อมูลในการตรวจชีพจรผู้ป่วยในอดีต เราจะพบว่าผู้ป่วยส่วนมากที่มีปัญหาหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน ประมาณ 70% จะไม่มีอาการ แสดงใดๆ และมักตรวจพบโดยบังเอิญ ในขณะที่ 25% จะมาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดขา และเพียงแค่ 5% เท่านั้นที่มีระดับความรุนแรงถึงขั้นวิกฤต
ทราบได้อย่างไรว่าใครเป็นโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ?
เนื่องจากผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการ การตรวจพบโรคจึงทำได้ยากในประชากรทั่วไป การตรวจที่ใช้แนะนำดังต่อไปนี้
1. การตรวจคลำชีพจร เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายโดยแพทย์ผู้มีความเชี่ยวชาญทำการคลำชีพจรตามตำแหน่งของหลอดเลือดในบริเวณแขนและขา แต่มีความแม่นยำต่ำ และไม่สามารถประเมินความรุนแรงได้ แนะนำใช้เพื่อเป็นการตรวจคัดกรองเบื้องต้น
2. การตรวจความดันหลอดเลือดขา (Ankle-Brachial Index : ABI) เป็นการตรวจโดยใช้อุปกรณ์วัดความดันของแขนและขาทั้ง 4 ระยางค์ โดยค่าที่ได้จะแสดงถึงระดับความดันเลือดที่ไปเลี้ยงขาและค่าสัดส่วนระดับความรุนแรง เป็นการตรวจที่ทำได้ง่าย รวดเร็ว และได้ข้อมูลที่ใช้ประกอบพิจารณาการรักษา โดยที่ค่า ABI ที่ได้จะแสดงถึงระดับความรุนแรง ดังนี้
จะเห็นได้ว่าการตรวจ ABI จะสามารถแบ่งกลุ่มผู้ป่วยได้คร่าวๆ และแนะนำแผนการตรวจเพิ่มเติมเบื้องต้นได้ อย่างไรก็ตามการตรวจดังกล่าวมีปัจจัยรบกวนหลายอย่าง เช่น ระดับความดันของผู้ป่วย ท่าระหว่างตรวจของผู้ป่วย ซึ่งมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของค่า ABI ดังนั้น ควรใช้ประวัติอาการ และการตรวจร่างกายร่วมพิจารณาด้วยเสมอ
3. การตรวจภาพถ่ายทางรังสี เช่น CT angiogram , MRI ร่วมกับการฉีดสี สามารถบอกลักษณะหลอดเลือดตีบตันได้ดี แต่ไม่แนะนำใช้เป็นการตรวจแรก หรือตรวจเพื่อวินิจฉัย เนื่องจากมีความเสี่ยงของการฉีดสารทึบรังสี มีอาการแพ้และทำให้ไตวายเฉียบพลันได้ โดยปกติจะทำการตรวจเมื่อพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาเท่านั้น
การรักษาหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันมีอะไรบ้าง ?
การรักษาขึ้นกับระดับความรุนแรงของอาการแสดง ดังนี้
1. กลุ่มไม่มีอาการ : แนะนำให้ปรึกษาแพทย์อายุรกรรมโรคหัวใจและโรคสมอง เพื่อตรวจหาความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดทั้ง 2 และควรเข้ารับการรักษาเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงของโรค (Risk factor management) เช่น การตรวจและควบคุมระดับความดันโลหิต เบาหวาน ไขมันในเลือด รวมทั้งการรับประทานยาต้านเกร็ดเลือด Aspirin ซึ่งพบว่าช่วยชลออาการของโรคได้
2. กลุ่มอาการปวดขา : นอกจากจะควบคุมปัจจัยเสี่ยงแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรกระตุ้นการเดินออกกำลังกาย เพื่อให้กล้ามเนื้อแข็งแรงต่อการขาดเลือด ช่วยให้เดินได้ไกลมากขึ้น ชลอการดำเนินโรคสู่ระยะต่อไป โดยการเดินแนะนำให้เดินออกกำลังอย่างน้อย 45 นาที สัปดาห์ละ 3-5 วัน โดยทุกครั้งแนะนำให้เดินให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ จนมีอาการปวดขาแล้วพัก หลังจากนั้นให้เริ่มต้นเดินใหม่อีกครั้ง ทำสลับไปเรื่อยๆ จนครบระยะเวลาที่กำหนด
นอกจากนี้ยาในกลุ่ม Cilostasol ยังสามารถช่วยเพิ่มระยะการเดินได้ แต่ควรใช้ภายใต้การดูแลของ แพทย์เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจ
3. กลุ่มอาการขาดเลือดขั้นวิกฤต : ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องรักษาภาวะการอุดตันของหลอดเลือด เนื่องจากหากทิ้งไว้มีโอกาสสูญเสียอวัยวะได้ 30-40% ใน 1 ปี ต้องทำการตรวจ CT scan หรือ Duplex ultrasound เพิ่มเติม และพิจารณาการรักษาซึ่งปัจจุบันมีทางเลือกทั้งการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหรือบายพาส (Surgical bypass) ตามปกติ หรือใช้วิธีถ่างขยายด้วยบอลลูน (Balloon angioplasty) ขึ้นอยู่กับลักษณะ และความรุนแรงของการตีบตันของหลอดเลือด
Reference
2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)
Lower extremities vascular disease (Chp 108) Rutherford vascular surgery 8th edition
ข้อมูลอัพเดตเมื่อวันที่ 14 พฤษภาคม 2562
ติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่
Line iD : @sriphat
Facebook : SriphatMedicalCenter