ข้าพเจ้าเป็น 'ผู้ป่วย' ของศูนย์ศรีพัฒน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ข้าพเจ้าตกลงและยินยอมให้โรงพยาบาล/ แพทย์/ หรือบุคลากรทางการแพทย์ ที่ได้ทำการตรวจและรักษาข้าพเจ้าออกใบรับรองแพทย์ เกี่ยวกับข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย บาดเจ็บ ประวัติทางการแพทย์ การปรึกษาโรค ใบสั่งยาหรือการรักษาโรค ดังต่อไปนี้

- โรคทางเดินหายใจเรื้อรังรุนแรง
- โรคหัวใจและหลอดเลือด
- โรคไตเรื้อรัง
- โรคหลอดเลือดสมอง
- โรคมะเร็งที่อยู่ระหว่างเคมีบำบัด รังสีบำบัด ภูมิคุ้มกันบำบัด
- โรคเบาหวาน
- โรคอ้วน ที่มีน้ำหนักมากกว่า 100 กิโลกรัม หรือ BMI มากกว่า 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร

เพื่อยื่นต่อโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หรือแจ้งอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม) ในการรับวัคซีน Covid-19