มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

นพ. ศิวัฒม์ ภู่ริยะพันธ์

หน่วยศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ (Urosurgery) ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

รหัสเอกสาร SD-HA-IMC-044-R-00



                          

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

        มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เกิดจากการแบ่งตัวที่ผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผนังด้านใน ก่อนพบเป็นก้อนเนื้องอก ถ้าไม่มีการลุกลามผ่านชั้นเยื่อบุผนังด้านใน จัดว่าเป็นมะเร็งที่ไม่มีพฤติกรรมรุนแรง และส่วนใหญ่มักจะไม่ลุกลาม (non-muscle invasive bladder cancer)  แต่ในผู้ป่วยบางรายมีการลุกลามของมะเร็งลงไปยังชั้นกล้ามเนื้อชั้นกลาง เยื่อหุ้มชั้นนอก ชั้นไขมันรอบกระเพาะปัสสาวะ รวมถึงอวัยวะข้างเคียง เช่น ต่อมลูกหมาก ถุงพักน้ำอสุจิในเพศชาย  มดลูก ช่องคลอดในเพศหญิง ท่อปัสสาวะ หรือทวารหนักที่อยู่ด้านหลัง ในผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ได้แก่ ต่อมน้ำเหลือง ปอด ตับ กระดูก เป็นต้น ซึ่งมะเร็งในกลุ่มหลังนี้มีพฤติกรรมค่อนข้างรุนแรง (muscle invasive bladder cancer) 


       

อาการและอาการแสดง

        ปัสสาวะปนเลือด  พบว่า  70-80%  ของผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มารับการรักษาด้วยอาการปัสสาวะปนเลือด มักจะเป็นๆ หายๆ และไม่มีอาการปวดร่วมด้วย


        อาการผิดปกติของการถ่ายปัสสาวะ ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมาด้วยอาการปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือปัสสาวะแสบขัด ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่ของอาการเหล่านี้ คือ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ


        อาการอันเนื่องจากการแพร่กระจายของมะเร็ง ได้แก่ ปวดกระดูกเนื่องจากการกระจายไปที่กระดูก ปวดเอวเนื่องจากการอุดตันของท่อไต เป็นต้น


        อาการแสดง และการตรวจร่างกาย  มะเร็งในระยะแรกมักจะตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ แต่ในระยะที่มีการแพร่กระจาย อาจจะตรวจพบว่ามีไตโตเนื่องจากการอุดตันท่อไตของมะเร็ง มีตับโตจากการกระจายไปยังตับ คลำพบต่อมน้ำเหลือง หรือมีขาบวม ถ้ามีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 


                       

การตรวจวินิจฉัย

        การตรวจปัสสาวะ การตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากผิดปกติ อาจมีสาเหตุจากมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ แม้ว่าสาเหตุส่วนใหญ่จะเกิดจากการอักเสบของทางเดินปัสสาวะหรือนิ่วก็ตาม ผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมกรณีที่มีเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี หรือ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ การตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ การฉีดสารทึบแสงเพื่อประเมินไตและท่อไต (Excretory urography หรือ IVP) การส่องกล้องเพื่อตรวจกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy)  การตรวจหาเซลล์มะเร็งในน้ำปัสสาวะ (Urine cytology)   

        สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี และไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกระเพาะปัสสาวะ อาจตรวจหาเซลล์มะเร็งในน้ำปัสสาวะ และการตรวจอัลตราซาวน์ของช่องท้องก็เพียงพอ


        การตรวจหาเซลล์มะเร็งในน้ำปัสสาวะ (Urine cytology) เป็นการตรวจหามะเร็งทางเดินปัสสาวะที่ค่อนข้างง่าย โดยเก็บตัวอย่างน้ำปัสสาวะจากผู้ป่วย ตัวอย่างปัสสาวะควรเก็บจากการถ่ายปัสสาวะครั้งแรกในตอนเช้า การตรวจนี้มีความแม่นยำถึง 80% แต่มีความไว (Sensitivity หมายถึง ความสามารถในการตรวจพบโรคในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคจริง) ค่อนข้างต่ำเพียง 16% 


        การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ สามารถตรวจหาตำแหน่ง ขนาด จำนวน และรูปร่างของเนื้องอก ซึ่งสามารถแยกชนิดได้ว่าเป็นมะเร็งชนิดลุกลามหรือไม่ลุกลาม และที่สำคัญที่สุด คือ การตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคมะเร็ง


        การตรวจเอกซ์เรย์ปอด (Chest film) เพื่อดูว่ามีการกระจายของมะเร็งไปยังปอดหรือไม่ หลังได้รับการวินิจฉัยแล้วว่า เป็นมะเร็งชนิดที่มีอาการลุกลาม 


        การตรวจเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (CT abdomen) เป็นการตรวจเพื่อค้นหาการลุกลามของมะเร็งไปยังอวัยวะข้างเคียง ต่อมน้ำเหลืองและตับ หลังได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นมะเร็งชนิดที่มีอาจการลุกลาม เป็นการประเมินระยะของมะเร็ง เพื่อเป็นข้อมูลในการพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสม


        การตรวจเอกซ์เรย์กระดูก (Bone scan) เป็นการตรวจเพื่อดูว่า มีการกระจายของมะเร็งไปยังกระดูกหรือไม่ เลือกทำเฉพาะในรายที่มีอาการปวดกระดูก หรือมีระดับแคลเซียมในเลือดสูงผิดปกติ



 ระยะของโรค

        ระยะของโรคมีความสำคัญในการพิจารณาเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม โดยแบ่งเป็น 4 ระยะ คือ

            ระยะที่ 1   มะเร็งจำกัดอยู่ในชั้นเยื่อบุผนังด้านในของกระเพาะปัสสาวะ

            ระยะที่ 2   มะเร็งมีการลุกลามเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะ

            ระยะที่ 3   มะเร็งมีการลุกลามไปยังชั้นไขมันรอบกระเพาะปัสสาวะ

            ระยะที่ 4   มะเร็งมีการกระจายไปยังอวัยวะข้างเคียง ต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะอื่นๆ

 

 

 การรักษา

        มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ 

        1.  กลุ่มที่มักจะไม่มีการลุกลาม (Non-muscle invasive bladder cancer) ซึ่งจะจำกัดอยู่ในชั้นเยื่อบุผนังด้านใน  

        2.  กลุ่มที่มีการลุกลาม (Muscle invasive bladder cancer) ซึ่งมีการลุกลามเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะเป็นอย่างน้อย

    
        โดยมะเร็งทั้งสองกลุ่มสามารถแยกได้โดยการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ และการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา อย่างไรก็ตามกลุ่มแรกอาจมีการเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งกลุ่มที่สองได้ จึงจำเป็นต้องนัดตรวจซ้ำเป็นระยะ หลังได้รับการรักษาแล้ว


        การรักษามะเร็งที่มักไม่มีการลุกลาม คือ การลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำและโอกาสการเปลี่ยนแปลงไปเป็นชนิดที่มีการลุกลาม ซึ่งการรักษาที่เหมาะสม คือ การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านท่อปัสสาวะเข้าไปตัดเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ (Transurethral resection of bladder tumor, TUR-BT)   อาจมีการใส่ยาฆ่าเซลล์มะเร็งเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะผ่านสายสวนปัสสาวะ ใช้ในกรณีที่เนื้องอกมีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร เนื้องอกมีหลายตำแหน่ง หรือมีการกลับเป็นซ้ำภายใน 1 ปีหลังการผ่าตัด ยาฆ่ามะเร็งที่ใช้ ได้แก่ BCG, Thiotepa, Mitomycin C, Adriamycin, Epirubicin, Interferon  เป็นต้น


        สำหรับมะเร็งกลุ่มที่มีการลุกลาม การรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค โดยมะเร็งระยะที่ 2 อาศัยการรักษาโดยการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะแบบถอนรากถอนโคน (Radical Cystectomy) เป็นการตัดกระเพาะปัสสาวะออกทั้งหมด  รวมทั้งท่อไตส่วนปลาย ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ในผู้ป่วยชายต้องตัดต่อมลูกหมากและถุงพักน้ำอสุจิออกด้วย สำหรับผู้ป่วยหญิงต้องตัดมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ และช่องคลอดบางส่วนออกด้วย หลังจากนั้นจำเป็นต้องใช้ลำไส้บางส่วนมาสร้างเป็นถุงเก็บน้ำปัสสาวะทดแทนกระเพาะปัสสาวะที่ถูกตัดออก และระบายน้ำปัสสาวะออกจากร่างกายผ่านผนังหน้าท้อง ทวารหนัก หรือท่อปัสสาวะ ขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย การทำงานของไตผู้ป่วย ระยะของโรค และความถนัดของแพทย์ผู้รักษา  มะเร็งในระยะที่ 1 และ 2 สามารถรักษาให้หายขาดได้ค่อนข้างสูง


        มะเร็งระยะที่ 3 จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะแบบถอนรากถอนโคน ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ และการกระจายไปยังอวัยวะอื่น


        มะเร็งระยะที่ 4 ซึ่งมีการกระจายไปยังอวัยวะอื่นทำให้มีโอกาสหายขาดน้อยมาก  การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคนไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคได้ เป้าหมายของการรักษาในระยะนี้ คือ การประคับประคองให้ผู้ป่วยได้รับความทรมานจากโรคและผลข้างเคียงจากการรักษาน้อยที่สุด การรักษาที่เหมาะสม คือ การให้เคมีบำบัดผ่านทางเส้นเลือด จากการศึกษาพบว่ามีการตอบสนองต่อยาเพียง 20%


Call Center : 0-5393-6900-1 / คลินิกศัลยกรรม : 0-5393-6952
Line iD : @sriphatcenter