ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน

เอกสารประกอบ  

ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันคืออะไร?


        ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตัน เป็นภาวะที่พบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) ทำให้มีการตีบตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ไปเลี้ยงแขน และขา ไม่สามารถคลำ ชีพจรได้ เกิดอาการแสดงของอาการแขนขาขาดเลือดเรื้อรัง หรือบางรายอาจมีอาการรุนแรงจนสามารถสูญ เสียอวัยวะได้ โดยอาการแสดงจะขึ้นกับความรุนแรงของระดับการอุดตัน

        สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ มีข้อแนะนำให้ตรวจสุขภาพเส้นเลือดของระบบ หลอดเลือดหัวใจ และหลอดเลือดสมองร่วมด้วยทุกครั้ง เนื่องจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง เป็นภาวะที่เกิด ไปพร้อมๆกันทั้งร่างกาย ดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงที่จะมีปัญหาของระบบหลอดเลือดทั้ง พร้อมๆกัน ได้


ผู้ป่วยกลุ่มใดบ้างที่เป็นกลุ่มเสี่ยง? สาเหตุส่วนใหญ่ของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะหลอดเลือดแดง

แข็ง (Atherosclerosis) ดังนั้นจึงพบได้ในกลุ่มเสี่ยงคล้ายกับกลุ่มเสี่ยงของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจและ หลอดเลือดสมอง คือ

1. กลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ มากกว่า 65 ปี

2. สูบบุหรี่ หรือมีประวัติการสูบบุหรี่

3. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน

4. ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

5. ผู้ป่วยโรคไขมันในเลือดสูง

6. ผู้มีประวัติโรคเลือดแข็งตัวง่ายผิดปกติ (Hypercoagulable state) หรือผู้ป่วยโรคใน กลุ่ม Connective tissue disease เช่น SLE, Scleroderma เป็นต้น


อาการแสดงของโรค? อาการแสดงแบ่งเป็น กลุ่มคือ

1. กลุ่มไม่แสดงอาการ (Asymptomatic) : ผู้ป่วยจะมีการตีบของหลอดเลือดแดงส่วนปลายเล็ก น้อย หรือบางรายมีการสร้างหลอดเลือดแดงฝอยทดแทนหลอดเลือดที่อุดตันได้เพียงพอ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มี อาการแสดงชัดเจน แต่มักตรวจพบชีพจรแขน-ขา ผิดปกติในขณะที่มารับการรักษาด้วยโรคทางหลอดเลือด อื่นๆ เช่น หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยบางรายอาจมีลักษณะของแขนขาขาดเลือดเรื้อรัง เช่น ผิวหนังบาง ผิวหนังแห้ง/มัน ผิวคล้ำลง ขนร่วง หรือเล็บผิดรูป ในบางรายอาจเริ่มสังเกตุได้ว่ากล้ามเนื้อน่อง ลีบเล็กลง


รูปแสดงลักษณะเท้าขวาขาดเลือดเรื้อรัง ผิวหนังมีสีคล้ำม่วง ขน บริเวณหลังเท้าและหน้าแข้งร่วง และมีเล็บผิดรูป


2. กลุ่มอาการปวดขา (Claudication) ผู้ป่วยที่มีอาการขาดเลือดรุนแรงมากขึ้น นอกจากจะคลำ ชีพจรแขน-ขาไม่ได้แล้ว จะเริ่มแสดงอาการปวดขา โดยจะมีลักษณะเฉพาะคือ

ลักษณะการปวด ตำแหน่งการปวด ความสัมพันธ์ของการปวด

ลักษณะร่วม
เนื่องจากอาการปวดขา 
claudication จะพบได้ในผู้สูงอายุที่มีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ทำให้หลาย

ครั้งเกิดการสับสนกับภาวะปวดหลังร้าวลงขาจากกระดูกทับเส้นประสาท (Sciatica pain) ที่พบบ่อยในผู้สูง อายุเช่นกัน

เหมือนตะคริว บางรายปวดแน่น บีบกล้ามเนื้อมัดใหญ่ เช่น สะโพก น่องสัมพันธ์กับการเดิน

ปวดเมื่อเดินได้ระยะทางหนึ่งเสมอๆ ปวดจนต้องหยุดเดิน เมื่อหยุดสักครู่จะสามารถกลับมาเดินต่อได้ ไม่สัมพันธ์กับท่าทาง

ตรวจพบลักษณะผิวหนังขาดเลือดเหมือนข้างต้น

3. กลุ่มอาการขาขาดเลือดขั้นวิกฤต (Critical Limb Ischemia) : ผู้ป่วยจะมีอาการขาดเลือดขั้น รุนแรงจนทำให้เกิดอาการปวดมาก บางรายจะเริ่มด้วยการปวดเวลากลางคืน (Night pain) จากนั้นจะมี อาการปวดตลอดเวลาแม้อยู่เฉยๆ (Rest pain) หากการขาดเลือดดำเนินต่อไปเรื่อยๆ จะทำให้เกิดเนื้อตาย จากการขาดเลือด (Gangrene) หรือแผลขาดเลือด (Ischemic Ulcer) ได้ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่ได้รับการ รักษาที่เหมาะสมมีโอกาสที่จะสูญเสียขาได้มากถึง 30% ใน ปี


รูปแสดงลักษณะเท้าขาดเลือดจนมีเนื้อตาย (Gangrene)


จากข้อมูลในการตรวจชีพจรผู้ป่วยในอดีต เราจะพบว่าผู้ป่วยส่วนมาที่มีปัญหาหลอดเลือดแดงส่วน ปลายตีบตัน ประมาณ 70% จะไม่มีอาการแสดงใดๆ และมักตรวจพบโดยบังเอิญ ในขณะที่ 25% จะมาโรง พยาบาลด้วยอาการปวดขา และเพียงแค่ 5% เท่านั้นที่ม่ีระดับความรุนแรงถึงขั้นวิกฤต


ทราบได้อย่างไรว่าใครเป็นโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน? เนื่องจากผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการ การตรวจพบโรคจึง

ทำได้ยากในประชากรทั่วไป การตรวจที่ใช้แนะนำดังต่อไปนี้
1. การตรวจคลำชีพจร เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายโดยแพทย์ผู้มีความเชี่ยวชาญ ทำการคลำชีพจรตาม

ตำแหน่งของหลอดเลือดในบริเวณแขน และขา แต่มีความแม่นยำต่ำ และไม่สามารถประเมินความรุนแรงได้ แนะนำใช้เพื่อเป็นการตรวจคัดกรองเบื้องต้น

2. การตรวจความดันหลอดเลือดขา (Ankle-Brachial Index : ABI) เป็นการตรวจโดยใช้อุปกรณ์วัด ความดันของแขน และขาทั้ง ระยางค์ โดยค่าที่ได้จะแสดงถึงระดับความดันเลือดที่ไปเลี้ยงขา และค่า สัดส่วนระดับความรุนแรง เป็นการตรวจที่ทำได้ง่าย รวดเร็ว และได้ข้อมูลที่ใช้ประกอบพิจารณาการรักษา โดยที่ค่า ABI ที่ได้จะแสดงถึงระดับความรุนแรงดังนี้



จะเห็นได้ว่าการตรวจ ABI จะสามารถแบ่งกลุ่มผู้ป่วยได้คร่าวๆ และแนะนำแผนการตรวจเพิ่มเติม เบื้องต้นได้ อย่างไรก็ตามการตรวจดังกล่าวมีปัจจัยรบกสนหลายอย่าง เช่น ระดับความดันของผู้ป่วย ท่า ระหว่างตรวจของผู้ป่วย ซึ่งมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของค่า ABI ดังนั้นควรใช้ประวัติอาการ และการตรวจ ร่างกายร่วมพิจารณาด้วยเสมอ

3. การตรวจภาพถ่ายทางรังสี เช่น CT angiogram , MRI ร่วมกับการฉีดสี สามารถบอกลักษณะ หลอดเลือดตีบตันได้ดี แต่ไม่แนะนำใช้เป็นการตรวจแรก หรือตรวจเพื่อวินิจฉัย เนื่องจากมีความเสี่ยงของ การฉีดสารทึบรังสี มีอาการแพ้ แบะทำให้ไตวายเฉียบพลันได้ โดยปกติจะทำการตรวจเมื่อพิจารณาแล้วว่าผู้ ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาเท่านั้น


การรักษาหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันมีอะไรบ้าง?

การรักษาขึ้นกับระดับความรุนแรงของอาการแสดงดังนี้

1. กลุ่มไม่มีอาการ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์อายุรกรรมโรคหัวใจ และโรคสมอง เพื่อตรวจหาความ เสี่ยงของโรคหลอดเลือดทั้ง และ ควรเข้ารับการรักษาเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงของโรค (Risk factor management) เช่น การตรวจและควบคุมระดับความดัน เบาหวาน ไขมันในเลือด รวมทั้งการรับประทานยา ต้านเกร็ดเลือด Aspirin ซึ่งพบว่าช่วยชลออาการของโรคได้

2. กลุ่มอาการปวดขา นอกจากจะควบคุมปัจจัยเสี่ยงแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรกระตุ้นการเดินออก กำลังกาย เพื่อให้กล้ามเนื้อแข็งแรงต่อการขาดเลือด ช่วยให้เดินได้ไกลมากขึ้น ชลอการดำเนินโรคสู่ระยะ ต่อไป โดยการเดินแนะนำให้เดินออกกำลังอย่างน้อย 45 นาที สัปดาห์ละ 3-5 วัน โดยทุกครั้งแนะนำให้เดิน ให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้จนมีอาการปวดขา แล้วพัก หลังจากนั้นให้เริ่มต้นเดินใหม่อีกครั้ง ทำสลับไปเรื่อยๆจน ครบระยะเวลาที่กำหนด

นอกจากนี้ยาในกลุ่ม Cilostasol ยังสามารถช่วยเพิ่มระยะการเดินได้ แต่ควรใช้ภายใต้การดูแลของ แพทย์เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจ

3. กลุ่มอาการขาดเลือดขั้นวิกฤต ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องรักษาภาวะการอุดตันของหลอดเลือด เนื่องจากหากทิ้งไว้มีโอกาสสูณเสียอวัยวะได้ 30-40% ใน ปี ต้องทำการตรวจภาพถ่ายทางรังสีเพิ่มเติม และพิจารณาการรักษาซึ่งปัจจุบันมีทางเลือกทั้งการผ่าตัด bypass ตามปกติ หรือใช้วิธีถ่างขยายด้วยballoon ขึ้นอยู่กับลักษณะ และความรุนแรงของการตีบตันของหลอดเลือด

Reference

2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)

Lower extremities vascular disease (Chp 108) Rutherford vascular surgery 8th edition


ข้อมูลอัพเดตเมื่อวันที่ 14 พฤษภาคม 2562

ติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่

Call Center : 0-5393-6900-1
Line iD : @sriphatcenter





Facebook : SriphatMedicalCenter