ปวงข่าพระพุทธเจ้า ขอน้อมเกล้าน้อมกระหม่อม

ประเด็นสำคัญโรคกระดูกพรุน

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์

ภาควิชาออร์โทปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


โรคกระดูกพรุน


        โรคกระดูกพรุนเป็นความผิดปกติของระบบกระดูกที่มีปริมาณของมวลกระดูกต่ำ และคุณภาพโครงสร้างของกระดูกที่ไม่ดี ซึ่งทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก โรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน (postmenopausal) เกิดขึ้นเมื่อความหนาแน่นของมวลกระดูกลดต่ำลงจากส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานมากกว่า 2.5 เมื่อเทียบกับผู้หญิงสุขภาพดีในวัยก่อนหมดประจำเดือน ซึ่งตัวเลขที่เบี่ยงเบนต่ำกว่ามาตรฐาน 2.5

โรคกระดูกพรุนสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ

        โรคกระดูกพรุนที่ไม่มีสาเหตุของการเกิด (Primary osteoporosis) คือโรคกระดูกพรุนที่มีการสูญเสียมวลกระดูกเมื่อมีอายุเพิ่มมากขึ้น  

ชนิดที่ 1 เชื่อว่าโรคกระดูกพรุนเกิดจากการลดลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ทำให้อัตราของการทำลายกระดูกมากกว่าการสร้างกระดูก โดยรวมจึงทำให้ปริมาณของมวลกระดูกลดลง 
ชนิดที่ 2 โรคกระดูกพรุนที่เกิดจากอายุเพิ่มมากขึ้น ทำให้อัตราการสร้างกระดูกลดลง 
        ในปี พ.ศ.2537 องค์การอนามัยโลกได้ให้คำจัดความของโรคกระดูกพรุนตามการวัดหาความหนาแน่นของมวลกระดูกและประวัติของการเกิดกระดูกหัก เกณฑ์ในการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระดูกพรุน เมื่อวัดค่าของมวลกระดูกแล้วมีค่าเท่ากับหรือน้อยกว่า -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานจากค่ามวลกระดูกในกลุ่มที่มีช่วงอายุ 20 -30 ปี ตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกพบว่าประมาณร้อยละ 20 – 30 ของผู้หญิงในวัยหมดประจำเดือนในประเทศสหรัฐอเมริกาจะมีปัญหาโรคกระดูกพรุน และมีผู้ป่วยประมาณ 1.3 ล้านคนเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน 

การซักประวัติ

        โรคกระดูกพรุนเป็นภัยเงียบ มักไม่แสดงอาการใดๆจนกระทั่งมีการเกิดกระดูกหัก ดังนั้นการคัดกรองบุคคลทั่วไปจึงมีความจำเป็น รวมทั้ง

  • การซักประวัติเพื่อคัดกรองหาบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน
  • การซักประวัติและการประเมินความเสี่ยงของแต่ละบุคคลต่อการเกิดกระดูกหักในอนาคต
  • การซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุนำที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนเช่น โรคประจำตัว การใช้ยาสเตียรอยด์ รวมทั้งประวัติเคยเกิดกระดูกหักง่ายมาก่อน น้ำหนักน้อย ประวัติบุคคลในครอบครัวเคยเกิดกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก

การตรวจร่างกาย

  • การตรวจร่างกายโดยทั่วไปมักจะไม่พบความผิดปกติอะไรมากนัก
  • การตรวจร่างกายควรประเมินเกี่ยวกับเรื่อง การมองเห็นของผู้ป่วย ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ลักษณะการเดิน และการรักษาสมดุลของการทรงตัว ซึ่งสิ่งต่างๆเหล่านี้จะเป็นปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสล้มสูงและทำให้เกิดกระดูกหักเพิ่มมากขึ้น
  • การตรวจพบลักษณะของกระดูกหลังค่อม (Kyphotic deformity of the spine) มักเป็นผลแสดงในระยะหลังที่เกิดกระดูกพรุนร่วมกับมีการหักยุบตัวของกระดูกสันหลังแล้ว


การตรวจทางรังสี

        การตรวจวัดหาค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก (Bone mass density) เป็นสิ่งสำคัญในการประเมินให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน และเป็นการตรวจสอบเพื่อติดตามผลตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วยมาตรฐานการตรวจหาความหนาแน่นของกระดูกต้องตรวจเด้วยเครื่อง Central dual-energy absorptiometry ซึ่งพบว่าเมื่อมีการลดลงของความหนาแน่นมวลกระดูกทุกๆ 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน จากค่าปกติในคนวัยหนุ่มสาว (อายุประมาณ 20 – 30 ปี) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักเพิ่มมากขึ้นประมาณ 2 – 3 เท่า

        การตรวจด้วยเครื่อง peripheral technologies เช่น peripheral quantitative computed tomography เครื่อง peripheral dual-energy x-ray absorptiometry และเครื่อง quantitative ultrasonography ซึ่งเป็นการตรวจบริเวณส่วยรยางค์ของร่างกาย เช่นกระดูกส้นเท้า กระดูกข้อมือ ใช้เป็นเพียงแค่เครื่องมือในการคัดกรองโรคเท่านั้น ไม่ได้ใช้เป็นเครื่องมือเพื่อวินิจฉัยโรค 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

        ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระดูกพรุน ควรได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจว่ามีสาเหตุของโรคที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนหรือไม่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ การตรวจซีรั่มเพื่อหาระดับของ แคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม เครียทินีน ระดับของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ระดับของวิตามินดี และระดับของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในเพศชาย ในผู้ป่วยบางรายที่มีกระดูกบางมากๆอาจจำเป็นต้องตรวจ electrophoresis ในซีรั่มและในปัสสาวะเพื่อคัดกรองโรค multiple myeloma             
การตรวจการขับถ่ายปัสสาวะใน 24 ชั่วโมงจะมีประโยชน์ในการติดตามภาวการณ์ดูดซึมของแคลเซียมด้วย 

การวินิจฉัยแยกโรค

  • Osteomalacia หรือภาวะที่มีการบกพร่องของกระบวนการ mineralization ทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะของความหนาแน่นของมวลกระดูฏต่ำ ร่วมกับการเกิดกระดูกหักผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนอาจจะมีภาวะของ osteomalacia ร่วมด้วย เนื่องจากมีภาวะของการขาดวิตามินดี และทำให้ร่างกายมีการดูดซึมแคลเซียมที่ผิดปกติ


การรักษา

การรักษาโรคกระดูกพรุนประกอบด้วยหลายส่วนด้วยกันได้แก่ 

การปรับปรุงการใช้ชีวิตประจำวัน (lifestyle modifications)

  • ผู้ป่วยทุกคนควรออกกำลังกายชนิดที่มีการรับน้ำหนัก (weight-bearing exercise) เช่นการเดิน การวิ่ง ร่วมกับการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training)
  • ผู้ป่วยทุกรายที่มีปัญหาในการเคลื่อนไหวควรต้องส่งต่อให้นักกายภาพบำบัดเพื่อทำการฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกาย
  • ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับคำแนะนำในการป้องกันการหกล้ม ซึ่งได้แก่ การปรับแสงไฟฟ้าให้สว่างเพียงพอภายในที่พักอาศัย จัดวางสิ่งของภายในบ้านให้เป็นระเบียบเรียบร้อย การใช้เครื่องพยุงช่วยเดิน หลีกเลี่ยงการเดินบนพื้นผิวไม่เรียบ ถ้ามีปัญหาทางสายตาควรได้รับการแก้ไขเช่นโรคต้อกระจก ต้อหิน

การรับสารอาหาร

  • ผู้ป่วยควรได้รับแคลเซียมและวิตามินที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนควรได้รับปริมาณของแคลเซียมวันละ 1,500 มิลลิกรัม ทางอาหารและแคลเซียมเสริมชนิดเม็ด ปริมาณวิตามินดีที่ร่างกายต้องการวันละ 800 IU เพื่อรักษาระดับของวิตามินดีในกระแสเลือดให้อยู่ที่ 30 ng/ml หรือสูงกว่านี้

การรักษาด้วยยา

  • มียามากมายหลายชนิดที่เป็นทางเลือกในการนำมารักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ซึ่งได้แก่ การรักษาด้วยฮอร์โมน selective estrogen receptor modulators ฮอร์โมน calcitonin ยากลุ่ม bisphosphonates และยาที่สร้างมวลกระดูก teriparatide ซึงเป็น recombinant human parathyroid hormone
  • โดยทั่วไปยาที่เป็นทางเลือกอันดับแรกในการนำมารักษาโรคกระดูกพรุนคือยาในกลุ่ม bisphosphonates ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นยายับยั้งการทำลายกระดูก โดยออกทธิ์โดยตรงต่อเซลล์ทำลายกระดูก (Osteoclast) ออกฤทธิ์มีผลทำให้เกิดกระบวนการ apoptosis ของเซลล์ osteoclast มีผลทำให้จำนวน และการทำงานของเซลล์ osteoclast ลดลง ซึ่งยากลุ่ม Bisphosphonates ที่มีการใช้ได้แก่

             Alendroante 70 มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง 
             Risedronate  35 มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง 
             Ibandronate 150 มิลลิกรัม รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง 
             Zoledronic acid 5 มิลลิกรัมโดยให้ยาผ่านเข้าทางเส้นเลือด โดยให้ปีละ 1 ครั้ง 

  • ยา Teriparatide เป็นยาเพียงชนิดเดียวที่มีผลในการกระตุ้นการสร้างกระดูกในการรักษาโรคกระดูกพรุน ซึ่งยานี้ประกอบด้วยaminoterminal portionของ human parathyroid hormone molecule (1-34) เมื่อให้ยานี้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังวันละ 1 ครั้ง จะมีผลในการรกระตุ้นทั้งกระบวนการการสร้างกระดูก และกระบวนการทำลายกระดู แต่ผลโดยรวมจะเกิดการสร้างกระดูกมากกว่าการทำลายกระดูก



การพยากรณ์โรค

        การรักษาด้วยยาในกลุ่ม bisphosphonates และยา teriparatide สามารถช่วยลดอุบัติการณ์ในการเกิดกระดูกหักที่บริเวณกระดูกสันหลังได้ร้อยละ 40 – 70 และลดอุบัติการณ์การเกิดกระดูกสะโพกหักได้ร้อยละ 30 – 50 ในผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิดกระดูกหักและไม่ได้รับการรักษาประมาณร้อยละ 50 จะมีโอกาสเกิดกระดูกหักครั้งที่สอง ภายใน 2 – 3 ปีข้างหน้า 


ข้อเพิ่มเติม

        การเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดมีความจำเป็น เพื่อประเมินการปฏิบัติตน และการรับประทานยาของผู้ป่วย รวมทั้งการตอบสนองต่อการรักษา ซึ่งมีผลต่อการรักษาโรคกระดูกพรุน    

        การตรวจวัดหาค่าความหนาแน่นกระดูฏควรกระทำทุก 1 ปีหลังจากที่เริ่มให้การรักษา ถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษาเช่น มีการเพิ่มขึ้นของค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก และไม่เกิดภาวะกระดูกหัก การตรวจหาค่าความหนาแน่นกระดูกอาจจะทำทุก 2 ปีก็ได้     

        สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาควรจะต้องทำการตรวจหาสาเหตุว่ามีโรคอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคกกระดูกพรุนอีกครั้ง (secondary osteoporosis) 


คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย

        แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าโรคกระดูกพรุนเป็นโรคเรื้อรังที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาและการเฝ้าติดตามอย่างต่อเนื่อง แลระยะเวลานาน 
ความสำเร็จของการรักษาโรคกระดูกพรุนขึ้นอยู่กับการปรับเปลี่ยนวิ๔การดำเนินชีวิต การรับประทานอาหาร และการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ 

ข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดความหนาแน่นกระดูก

  • ผู้หญิงทุกคนที่อายุมากกว่า 65 ปี โดยไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยง
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนแล้วมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนได้รับการรักษาโรคกระดูกพรุนเพื่อเฝ้าติดตามผลการรักษา
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่มาพบแพทย์ด้วยปัญหาเรื่องกระดูกหัก
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน
  • ประวัติเคยกระดูกหักหลังจากอายุ 40 ปีจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง
  • มีประวัติของบิดา มารดาเคยกระดูกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง
  • ดัชนีมวลกระดูกน้อยกว่า 19
  • การสูบบุหรี่
  • มีการใช้ยาเสตียรอยด์ชนิดรับประทานนานมากกว่า 3 เดือน
  • ประจำเดือนหมดวัยก่อนอายุ 45 ปี
  • ผู้หญิงที่รับการรักษาโดยการผ่าตัดเอารังไข่ออก
  • ดื่มสุรา
  • รับประทานแคลเซียมน้อย
  • สายตา การมองเห็นไม่ดี
  • โรคสมองเสื่อม (Dementia)
  • มีประวัติการหกล้มบ่อย
  • มีโรคที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนเช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ


ติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่
Call Center : 0-5393-6900-1
Line iD : @sriphatcenter