เอกสารการขอประวัติ

ศูนย์ศรีพัฒน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้กำหนดหลักเกณฑ์การขอประวัติการรักษาพยาบาลในเวชระเบียนผู้ป่วย ดังนี้

ขั้นตอนการขอประวัติ

  1. ผู้ขอประวัติฯ ติดต่อที่หน่วยบริการส่วนหน้า ชั้น 1 อาคารศรีพัฒน์ โดยสามารถพิมพ์เอกสารเพื่อกรอกข้อมูลและเตรียมหลักฐานมาให้เจ้าหน้าที่
  2. เจ้าหน้าที่ตรวจสอบว่าเป็นผู้ป่วยของศูนย์ศรีพัฒน์ฯ
  3. ผู้ขอประวัติฯ ชำระค่าธรรมเนียม

หลักฐานเอกสารการขอประวัติ

  1. กรณีผู้ป่วยมาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนด้วยตนเอง
    เอกสารที่ต้องเตรียม
    • ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
    • หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
    • สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย หรือสำเนาหนังสือเดินทาง

  2. กรณีผู้ขอประวัติฯ เป็นบิดา/มารดา ของผู้ป่วยที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ
    เอกสารที่ต้องเตรียม
    • ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
    • หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
    • สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
    • สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย /สำเนาสูติบัตรผู้ป่วย

  3. กรณีผู้ขอประวัติฯ เป็นคู่สมรส (ที่ถูกต้องตามกฎหมาย) เอกสารที่ต้องเตรียม
    1. ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
    2. หนังสือยินยอมมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
    3. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย /สำเนาหนังสือเดินทาง
    4. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ขอ
    5. สำเนาทะเบียนสมรส

  4. กรณีผู้ขอประวัติฯ เป็นบุตรบรรลุนิติภาวะ เอกสารที่ต้องเตรียม
    1. ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
    2. หนังสือยินยอมมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
    3. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย /สำเนาหนังสือเดินทาง
    4. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ขอ

  5. กรณีผู้ขอประวัติฯ เป็นตัวแทนบริษัทประกันภัย หรือผู้รับมอบอำนาจ เอกสารที่ต้องเตรียม
    1. ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
    2. หนังสือยินยอมมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
    3. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย /สำเนาหนังสือเดินทาง
    4. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ขอ
    5. สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย /สำเนาสูติบัตรผู้ป่วย


หมายเหตุ

  1. เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนา ระบุเพื่อใช้ในกรณีขอประวัติการรักษาพยาบาลของศูนย์ศรีพัฒน์ฯ เท่านั้น
  2. ต้องระบุวัตถุประสงค์ของการขอข้อมูลว่าจะนำไปใช้ประโยชน์อย่างไร
  3. กรณีไม่สามารถเขียนได้ ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้วและข้าง มาให้ชัดเจน
  4. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ 1 ใบ โดยผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา
  5. กรณีเป็นทารกหรือไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือเป็นผู้พิการไม่สามารถรับรู้การกระทำ หรือเป็นผู้ไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถ ผู้แทนโดยชอบธรรม คือ บิดา หรือ มารดา ผู้ปกครองที่ศาลตั้ง ผู้อนุบาล หรือผู้พิทักษ์ ต้องแสดงคำสั่งศาลหรือหลักฐานที่แสดงการเป็นผู้ปกครอง ผู้อนุบาล ผู้พิทักษ์ หรือผู้แทนโดยชอบธรรม


รายละเอียดเอกสารที่ต้องใช้ประกอบสำหรับการขอประวัติ เอกสารที่ผู้ขอประวัติในแต่ละกรณีต้องจัดเตรียม
กรณีผู้ป่วยยื่นเอง กรณีเป็นบิดา/มารดา ผู้ป่วยที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ กรณีคู่สมรส กรณีเป็นบุตรบรรลุนิติภาวะ กรณีผู้รับมอบอำนาจ
ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา/ข้อมูลทางการแพทย์
หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
หนังสือยินยอมมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย /สำเนาหนังสือเดินทาง
สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ
สำเนาทะเบียนสมรส
สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย /สำเนาสูติบัตรผู้ป่วย

เอกสารดาวน์โหลด

  1. ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา / ข้อมูลทางการแพทย์ (ไทย)
  2. ใบคำร้องขอสำเนาประวัติการรักษา / ข้อมูลทางการแพทย์ (English)
  3. หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
  4. หนังสือยินยอมมอบอำนาจและยินยอมให้เปิดเผยประวัติ
  5. หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา (ยังไม่บรรลุนิติภาวะ)
  6. หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา (ผู้ป่วยผู้เสียชีวิต)